飞行“4W+H”秘诀

  1995年12月20日,美国航空公司(American Airlines, Inc.)一架执行965航班的波音757客机,在夜间向哥伦比亚卡利机场下降高度进近时,撞在了机场以北65公里、高度为1.2万英尺的圣何塞山上。这起飞行事故虽然已经过去近20年了,但仍然能够引发我们的许多思考。除了机组两人须交叉证实等教训外,按照现代机组资源管理的理念,机组必须有很强的情景意识。

  1995年12月20日,美国航空公司(American Airlines, Inc.)一架执行965航班的波音757客机,在夜间向哥伦比亚卡利机场下降高度进近时,撞在了机场以北65公里、高度为1.2万英尺的圣何塞山上。这起飞行事故虽然已经过去近20年了,但仍然能够引发我们的许多思考。除了机组两人须交叉证实等教训外,按照现代机组资源管理的理念,机组必须有很强的情景意识。

  小错误酿成大事故

  卡利机场进近航路的地形非常复杂,两侧都是高山峻岭。965航班机长虽然多次执飞过卡利机场,但这次却未亲自操纵飞机,而是让从未飞过该机场的副驾驶主控,自己负责无线电通信。由于航班已经延误了大约2小时,机长要求副驾驶在下降进近过程中保持“大速度”。

  当时卡利机场天气晴朗,经进近管制员同意,该航班用19号跑道甚高频全向无线电信标/测距(VOR/DME)方式进近着陆,用“罗佐—1号”进场航线进场。罗佐NDB是19号跑道VOR/DME进近的五边进入点。机长要求“直飞” 罗佐NDB,进近管制员同意并要求机长飞经图卢阿VOR台时和飞到距离卡利DME 21NM、下降到高度5000英尺时报告。但此时管制员并不知道飞机已经飞过了图卢阿,因为没有雷达监控。

  机长开始在控制显示组件(CDU)中修改飞行计划,“直飞”罗佐NDB台。但是,机长此时因为粗心犯下了致命错误,导致了空难的发生:在进近图上,罗佐NDB的标志符号是“R”,机长向飞行管理计算机(FMC)输入“R”后,计算机立即出现了12个以“R”为标志符的位置点。机长没有认真校对各点的经度和纬度,而是习惯性地选择了第一个“R”点。但这个点并不是罗佐NDB台的准确位置,而是位于卡利机场东北132英里处波哥大的罗米欧NDB台。飞机要从卡利飞越几座大山之后,才能飞抵这个点。

  飞机按照FMC最新编程计划,被错误地引导飞向波哥大。飞机开始左转弯,向圣何塞山飞去,并忠实地依据FMC原有指令继续向5000英尺高度下降。这时,驾驶舱内的机组人员有些慌乱。飞机向东飞行了大约1分钟,并飞越了一座山峰。机组操纵飞机右转弯后,飞机转过来后向山峰迎去并继续下降高度。机组在黑暗中可能看不见前方朦胧出现的高山。进近管制员由于英语水平有限,只是简单地要求机组报告飞行高度。机长报告,飞行高度是9000英尺。进近管制员接着又询问飞机距离卡利有多远,但没有得到回答。

  紧接着,该机驾驶舱内的近地警告系统发出了“拉起”的强烈警告。飞机自动驾驶仪断开,发动机加大到最大功率,飞机开始抬头上升高度。为使飞机极力上升高度,机组尽量拉杆,曾两度将飞机差点拉失速,但飞机仍撞在离峰顶还差约100英尺的山上,飞机的大部分残骸散落在山顶上。

飞行“4W+H”秘诀
动态、实时地掌握航空器、运行环境和机组成员的真实状态,预测下一步的正常趋势以及可能出现的非常规状况,适时调整自己的飞行决策,这是飞行员获得情景意识的基本途径。漫画作者:厦门航空副驾驶刘蔚然

  “4W+H”的秘诀

  “我们在什么位置?我们在往哪儿飞?”这是飞机开始左转弯,向圣何塞山飞去时副驾驶提出的疑问。这表明,他已经失去了情景意识,对飞机当时的状况无法给出准确的评估,更别说对飞机未来的状况进行预判并采取有效的应对措施了。笔者认为,借助4个“知道在哪里”(know where),飞行机组就能保证自己每时每刻都有清醒的情景意识。

  首先,知道我在哪里。飞机在三维空间高速运动时,机组必须时刻知道自己的水平位置、垂直位置、飞机各系统运行参数和飞行姿态。领航学要解决的首要问题就是飞机的“即时位置”,如果对自己的位置不清楚,就意味着自己在瞎飞。上述案例中的AA965航班机组,除了其他因素外,不知道自己到底在哪里是导致飞行事故的重要原因之一。

  其次,知道我应该在哪里。按照飞行进度(以时间为主线),飞机以正常的方式飞行,应该到达本该到达的位置;按照飞机的性能特性、标准操作程序,飞机应该处于预期的飞行状态。如果机组心中有了这个“谱儿”,实际运行一旦与这个“谱儿”出现了差距,就会引起“见微知著”式的警觉,将飞行偏差消除在萌芽状态。有的飞行员,安全飞行一辈子,就是得益于这种发现蛛丝马迹的功夫。这种功夫的获得,一靠责任心,二靠学习,三靠经验积累。

  再其次,知道我应该去哪里。对机组来说,知道自己应该去哪里是对安全观、修养和能力的综合考验。在正常飞行时,这种挑战并不明显,一切按公司运行手册要求来组织,按标准操作程序来操作就好了。而对于非正常情况下的飞行,知道自己应该去哪里并不太容易。因为这其中涉及人的因素(“侥幸”“逞能”等心理态度)和价值观的取向,飞行行为可能不自觉地偏离规章标准,简单决断的背后常常出现一些干扰。该复飞的没复飞,该备降的没备降,在侥幸心理的驱使下超条件强行着陆,由此导致的飞行事故比比皆是,就连波兰总统的专机都遭此噩运。

  最后,知道天气、地形和障碍物在哪里。从统计数据来看,危险天气、地形和障碍物确实是风险值很高的危险源。危险天气和可控飞行撞地所导致的飞行事故数量一直居高不下。因此,应对危险天气,要勤用、善用气象雷达;应对地形和障碍物,要适时开启增强型近地警告设备。低高度时,要特别防止低于扇区最低安全高度;起飞、降落时,要防止低于各点的最低安全高度。对于地形复杂的机场,要熟悉发动机“一发失效”的离场程序,切实遵守航迹、速度、越障递度和高度限制。

  传统非精密进近方式的风险值,之所以是精密进近的7倍~8倍,就是因为它不提供垂直方向上的引导,全靠人来计算、评估、调整飞行高度,使其与离跑道的距离匹配。如果其他因素干扰了机组的注意力,疏于对飞行状态的监控,很可能导致飞机撞地事故发生。因此,对于危险天气来说,高高度要避雷躲雹,低高度要防“风切变”,着陆时要严守“决断高度/高”“最低下降高度/高”这道红线。对于地形和障碍物来说,随着飞机的下降,越贴近地面,其风险量级越大。因此,在低高度飞行时,即使遇到再大的干扰,也至少要有一位飞行员来监控飞行状态,特别是飞行高度。

  从实际飞行来看,笔者认为,还应该加上一个“知道我如何去那里”(简称为“H”)。对于“如何去那里”,这是一个实施层面的技术问题。对于飞行员来说,只要真正做到了“遵章守纪、按标准操作程序操作”,就能确保飞行的安全、正常和高效。

  保持清醒的情景意识

  那么,在实际运行中,飞行员如何才能保证自己具有清醒的情景意识呢?

  一是不打无准备之仗。飞行前仔细准备,识别影响飞行安全的潜在威胁。在天气、飞机、人员、保障等方面,有相应的对策。航前准备时,机组成员之间、飞行员和乘务员之间,要进行明确而具体的协同分工。

  二是步调一致。机组成员对当前的运行情景和未来的趋势变化,要有正确的判断,有明确的应对方案。

  三是主动、全面监控信息。机组成员要按分工,积极监控相关仪表与无线电通信,并与其他机组成员分享相关信息。

  四是实时掌控运行环境的变化。要积极监视天气与交通状况,并与其他机组成员分享信息。

  五是避免出现注意力固着和注意力分配“单打一”。即使遇到非正常情况,也要按照机组分工,适时监控重点设备、重点仪表、重点信息和重点动作,对可能降低警戒的因素保持警觉。作为机长,要注意观察其他机组成员的表现。

  六是防止“按键错误”。要读出自动化系统的初始输入和输入更改,并交叉确认。

  七是保持警惕。机组成员要对系统、对其他机组成员的飞行行为进行积极的监控和交叉检查。

  八是机组思维引领飞机运行。在飞行中,机组始终进行“4W+H”的循环应答。

  名词解释

  情景意识是指一个人在信息处理的过程中,通过理解和判断,精确地感知环境变化和对未来发展的预知能力。情景意识运用到运输飞行上,是机组判断与决策的基础,与机组成员对现在状况的评估、对未来状况的判断和预期应采取的行动有关。保持良好的情景意识,需要飞行员或飞行机组密切监视、评价、预料和思考航空器的状态、航路飞行环境和机组成员的状态。也就是说,要动态、实时地掌握航空器、运行环境和机组成员的真实状态,预测下一步的正常趋势以及可能出现的非常规状况,适时调整自己的飞行决策。

  (本文发表于《中国民航报》)

(本文仅代表作者观点,中国民用航空网保持中立。)

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