2007年11月21日1600UTC时起，我国已经成功地在沈阳、北京、上海、广州、昆明、武汉、兰州、乌鲁木齐情报区和三亚飞行情报区岛内空域(1号扇区)，高度层为8900米(含)至12500米(含)的空域内实施了米制的缩小垂直间隔(RVSM)。
从高度层8900米(含)至12500米(含)之间增加6个高度层，飞机与飞机间的垂直间隔缩小了一半，客观上增加了相撞的风险性。因此，在RVSM空域运行，防止飞错飞行高度显得尤其重要。
下面让我们看一起飞错飞行高度的案例吧。
日前，某公司一架大型客机执行国内某航班，10100米保持过A点，ATC指挥右转30度，下降高度，据副驾驶事后回忆，当时听指令为“下降8900米”(后经调查证实ATC指令为下降9800米)，机组复述指令后转航向并下降，约2分钟管制指挥飞向B点上空。此时机组发现与相对飞机距离比较近，向管制证实高度，管制未回应(管制方面称在飞机9100米左右时，给指令“停止下降，上升9200米”，据事后分析，可能当时双方同时通话，都没听到对方)。在机组采取右转避让措施的同时管制也指挥右转，在转弯过程中触发TCAS告警，后管制指挥上升9200米，警告消失。该区域属于RVSM，ATC对区域内下降的航班先给出右偏后平行航路下降，达到目的高度后再归航的方法是例行做法，但机组误认为偏转下降是避开冲突，因此没有怀疑指令的正确性。
调查机组得知，该机组为“二人制”定员，只有机长和副驾驶两人，本次飞行由副驾驶操纵主飞(PF)，机长履行监控飞行员(PM)职责。飞机进入巡航之后，副驾驶主动将无线电陆空通话接管过去，既主控飞机又负责与ATC联系。
当机长发现副驾驶在MCP高度窗上29100英尺(8900米)，产生了怀疑，因为这是向东飞行的高度层，而飞机实际飞行是西北方向。因为没有注意到先前ATC给的什么高度指令(ATC给的实际高度是9800米)，便直接向副驾驶质询了两次高度，但副驾驶每次都很肯定的回答说是8900米。加上上文提到的要求右转30度，给机组加深这是为了规避飞行冲突的错误印证。于是，飞机便冲过9800米继续向8900米下降。好在ATC发现及时，机组也果断主动避让，才没有造成大的飞行冲突。
事后，该公司针对此不安全事件，立即以总裁名义发布了《机长通告》，所有机组在24小时之内，收到了该指令。随后对通话程序进行了进一步明确：
1、监控飞行员(PM)负责通讯联络，当监控飞行员(PM)因生理需要离开驾驶舱时可以由操纵飞行员(PF)负责通讯联络。但一旦监控飞行员(PM)回到驾驶舱，操纵飞行员(PF)应将通讯联络交还给监控飞行员(PM)，并告知高度、航向、航路、通讯频率的更改。监控飞行员(PM)应向管制员进行核实。原则上，在滑行、起飞、爬升、下降、进近、着陆和管制区交接点附近应尽量避免离开驾驶舱;在目前航班运行中，很多副驾驶考虑到机长教员飞行疲劳，经常主动在巡航阶段大包大揽，殊不知，在这种情况下容易将机长教员的思维脱离飞行状况，降低机长教员的警觉，降低了飞行安全水平。希望全体机组都能按照SOP，按各自责任区和分工严谨飞行。
2、监控飞行员(PM)在复诵完管制员指令后应向机组通报管制员指令，操纵飞行员(PF)方可实施指令;任一机组人员对此指令有疑惑时机组必须向管制员证实;
3、第一部甚高频放现用通话频率，第二部放121.5应急频率。当管制员要求换频的时候方可进行通讯频率的调谐。在陌生航线或繁忙区域，可以预调通讯频率，但是在调谐时必须向全体机组成员通告;
4、在驾驶舱只有一名机组成员时，该员不得从事申请放行、申请改变巡航高度、申请直飞、索取进场条件等通讯活动。如管制员主动指挥改变高度、直飞应证实无误并进行记录后方可实施，并在另一机组成员回到驾驶舱后向其通报。该机组成员应该重新向管制员证实指令。
5、根据《机组训练手册》，在起飞、爬升、下降、着陆、滑行阶段，机组必须使用吊杆式耳机，在巡航阶段，机组可以使用扬声器，但是要调整到合适的音量，在不干扰驾驶舱正常交流的条件下能够听清管制员的指令。
从管理上、从技术上讲，该公司的做法是值得肯定的。下面从人因角度再来剖析和共享一下该不安全事件。
那么，导致这起下错飞行高度的主要原因有哪些呢?
一是违背了机组责任分工原则。飞行前和飞行后机组责任分为机长和副驾驶。按飞行阶段来划分，飞行责任分为操纵飞行员(PF)和监控飞行员(PM)。每个机组人员负责相应责任区的控制和电门。机长可以指令副驾驶做副驾驶责任区的动作。正常情况下PF的飞行阶段责任是：
*滑行
*飞行航径和空速控制
*飞机形态
*导航
正常情况下PM的飞行阶段责任是：
*读检查单
*通信
*操纵飞行员指令完成的任务
从调查情况看，该机组违背了责任分工原则，机长作为监控飞行员(PM)，本该履行通信职责，这样与作为操纵飞行员(PF)的副驾驶一道，对ATC指令构成双重核实。但副驾驶因为“心疼”机长辛苦，却“好心”地把通信工作“抢”过去了，
如果操纵飞行员(PF)将通信工作包揽过来之后，使ATC指令不能保证能够得到正确执行，削减了双重核实的功能、增添了错误执行的风险。作为机长(PM)而言，在长时间的巡航过程中，因为工作量减少，缺少运行工作负荷，精力难免要“走神”，对副驾驶与ATC之间的通信，难以做到句句入耳，容易产生“耳旁风”效应。
副驾驶尊重机长尊重教员，应该体现在严格遵守规章标准上、积极主动完整地落实机长指令上、以更多地精力关注飞机的安全运行上，而不是去“抢”机长的工作、去松懈机长的安全责任心。
巡航阶段，操纵飞行员(PF)无意识抢着通信的现象不在少数。特别是没有经过“多机组成员训练课程”严格培训的飞行员，容易出现“所有的事情一个人扛”的个人英雄主义现象。
飞行中要严格落实责任分工，这是安全飞行所必须的。
二是违背了交叉检查原则。对于ATC指令，机组成员都必须准确无误地收听到，PM完整回复ATC之后，机组成员之间即PF与PM必须交叉再核实，无误，PF才在MCP的高度窗调置ATC指令的新高度，PM用标准喊话确认后，PF才能控制飞机上升或下降。
通过调查了解，该机组只是作为操纵飞行员的副驾驶在通信，过A 点后，ATC指令离开10100米下降到9800米，副驾驶也回答下降9800米，机长对此指令并没有在意。副驾驶却出现了数字颠倒，嘴上回答9800米，脑子里却想的是8900米，直接在MCP高度窗上调出29100英尺(8900米)。错误地调低了900米，向下多穿透了三个高度层。因为没有实施交叉检查核实，机长思维游离于飞行动态之外(也就是所谓的情境意识不强)，刚开始机长对此没有产生足够警觉。待到发现与本来在8900米高度由西北向东南飞行的飞机存在冲突时，才猛然意识到自己的高度层有问题。
另外，从8900米到12500米有13个高度层，米制与英制转换过程中，如果仅凭记忆来换算，换错的风险很大。如从9200米到11900米，英制高度层依次是FL301、FL311、FL321、FL331……FL391，除第二位数字不同外，第一位和第三位数字完全相同。在人员疲劳或下半夜飞行或一个人唱独台戏时，如果仅凭记忆调置高度，最终将规避不掉墨菲定律的惩罚。
三是违背了通信证实原则。当机长发现高度层存在问题后，连续两次证实高度。遗憾的是，机长不是向ATC证实，而是向已经进入定势思维状态的副驾驶质询，副驾驶很肯定地说就是下8900米。因为经过副驾驶这个中间环节，信息传递增添了误传风险。作为任何一个机组成员来说，只要有疑惑都必须直接或间接向指令的第一级发布单位质询。这样才可能在尽可能短的时间内纠正执行指令错误导致的不利影响。
另外，中国民航在RVSM空域内实施侧向偏置程序，笔者认为这是避免飞机空中相撞的有效措施。由于航空器中使用高精度导航系统(例如全球导航卫星系统(GNSS))的比例越来越高，造成自航路中心线横向偏移值的降低，使得当同一航路上的航空器之间的垂直间隔丧失时，增加了碰撞的概率。管制员可以基于安全和减少尾流影响的考虑指挥具备自动偏置航迹能力的航空器在航路上实施横向偏置程序。如果相对飞行的航空器同时向右偏置1海里，则两架航空器侧向间隔为2海里(3.7公里)。当发生人为操纵失误导致同航路相对飞行的航空器丧失垂直间隔时，可以避免相撞危险，而且因两航空器存在大于3公里的侧向间隔而不构成飞行事故征候。
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