前段时间，某机场曾发生过一起因飞行员误解管制员指令而导致飞机短五边、低高度复飞的事件。这是一个值得业内人士共享剖析的安全信息。笔者引用这个例子，是基于这样一种理念：航空不安全事件，是付出了安全成本的宝贵财富。通过解剖、归纳和统计这类事件，可以发现系统安全上存在的深层次原因，进而弥补完善系统缺陷，以达到增进安全裕度的目的。
一、经过
当日，机场由南向北运行。塔台管制员指挥预案是安排A001航班飞机在进入着陆的B002机和正在进近C003机之间起飞。当B002到达跑道入口时，C003在五边14公里处。13时17分，B002着陆后，A001进跑道并做好起飞准备。管制员向A001发布起飞指令时，C003距跑道头8.5公里;A001开始滑跑时，C003距跑道头6公里。此时，C003开始用英文联系塔台。管制员指挥C003：“C003 Continue approach, caution your speed”，因为C003距跑道头7公里时，管制员已经注意到其地速显示为425公里/小时，明显大于正常值，考虑到进近速度较大，飞机外部构形设置困难，有可能无法正常落地，管制员提醒C003：“C003 If you go around，maintain runway heading and …… ”机组回答：“Roger, go around C003.”管制员立即告诉机组：“Negative，if go around…(随后马上改用中文通话)如果你复飞，保持900米，保持一边。”C003回答：“好了，保持一边，保持900米，C003。”当管制员进一步向其证实：“你是要复飞吗?”C003回答：“我已经复飞了。”此时C003距跑道头4公里，地速390公里/小时。
二、剖析
1、C003机组存在运行不严谨的现象。据雷达测定其距跑道头7公里时，地速仍然高达425公里/小时，这样大的进近速度，不可能建立正常的进近构形、不利于建立稳定的进近状态。按照该机场进近图(5B)，这个速度在起始进近点(R187°D25.0本场VOR/DME)即距跑道头46公里处较为正常。在C003飞机的速度监控上，进近管制员也有值得检讨的地方。据了解，该机场ATC运行规范规定：进场管制室向塔台移交速度不大于390公里/小时(雷达显示地速)的航空器。进近管制员在管制C003进近时，未能按规定指挥并监控其把速度调小到正常值，而是在飞机进近速度明显过大的情况下，将飞机移交给塔台，而不是与塔台协调，及时中止C003飞机进近或指令其复飞，造成塔台管制员对飞机的具体情况短时间内掌握不清。
2、塔台管制员在非指令语句中不当地使用了指令性用词。塔台管制员在询问C003机组是否需要复飞及随后向机组安排复飞程序时，使用了“if you go around……”此时应使用“in case of”而不是“if you”，目的在于防止机组误听。按照通常情况，塔台管制员使用“in case of miss approach/over shoot”，就不会造成飞行员不理解管制员的真实意图。“go around”是指令性用词，在着陆等特殊飞行阶段使用，客观上容易使机组产生误会。
3、C003机组繁忙机场情境下的英语通话能力有待提高。通话中抓中心词抓关键词是对的，但也不能只管这些重要的词汇，要尽可能将整个指令的各要素弄清楚，合起来理解。防止所谓的“合理补充”和“合理省略”。
三、建议
1、严格运行数据。随着民航飞行流量的大幅增长，使用一条跑道实施密集混合起降的运行方式将是一种趋势。因此，飞行员要严格按照进近图规定，控制好运行数据，什么位置是什么速度一定要严格，在起始进近点，飞机要放出起始进近襟翼等外形。大凡飞过国际航线的机组都有这种的体会，国外运行要特别注意按规定数据飞行。但在国内，各机场的运行限制并没有很好遵循，有的机组往往只考虑自己一个在飞，有的管制员也放任了这种运行模式。大速度进近的现象较为普遍，给管制员调配纵向距离带来了许多困难。因此，机组要有全局观念。没有特别指令，就是要严格按规定速度飞行，即10000英尺以下，运行速度就是250海里/小时。在起始、中间和最后进近点控制好相应的速度。管制员要加强航空器的动态监控。管制员要充分发挥雷达等设备的作用，严格监视航空器的进近速度、高度及航迹等飞行诸元，特别是要密切监控五边进近航空器的速度和航迹。要根据需要及时指挥航空器调整进近着陆速度，合理安排好航空器进近次序，发现航空器进近速度过大或偏离航道等情况时，应及时提醒机组或调整指挥预案。
2、管制员要严格标准用语。“go around”、“take off”等属于指令性管制指挥用语，仅用于发布复飞和起飞指令时使用，其他语句中应使用“miss approach”或“departure”等非指令性语句代替。
3、指令语言要尽可能言简意赅。在飞行员工作负荷较大的阶段，如起飞或着陆过程等动作多、程序忙，精神高度集中的阶段，不应发布长句子指令或容易产生误会的指令。如上文中包含了“go around”这种让飞行员宁可信其真的敏感性指令，而其前面的“if you”的发音较轻，容易在无线电中因失真而引不起飞行员的特别注意和判断，而词组“go around”则会使机组毫不犹疑地加油门拉起来复飞，因为在这个时候，飞行员全神贯注地操纵飞机降落的同时，期待着两种指令的声音，一个是“cleared to land”,另一个则是“go around”。因此，笔者认为此时不宜询问其是否需要复飞并安排复飞程序。因为提前告诉其复飞程序，客观上让飞行员自认为印证了这就是指令其复飞的佐证依据，往往深信不疑，加油门拉起来就走!几年前，笔者曾飞过一个机场，ATC习惯在航空器起动好后的滑行之中才发布离场指令，甚至起飞过程中发布一长串离场指令，让机组手忙脚乱，苦不堪言。因为这期间机组的劳动强度、精神负荷很大，没有更多的精力和时间来判断指令的正确性。极其容易诱发“人为因素”错误。
4、勾通。航空运行是一个大系统、一个紧密联系的整体。飞行员、管制员是控制航空器正常运行的两种最重要的因素。两者之间联系越紧密、彼此之间越了解，运行起来就越和谐。因此，飞行员在掌握管制指挥规定和要求的基础上，到ATC指挥现场观看其如何指挥调度，到雷达管制模拟机上进行模拟指挥，为正确理解ATC指令、树立全局观念打下良好运行基础。而管制员则可请飞行员介绍航空器性能、特殊情况处置程序，避免给一些航空器无法接受的指令。有条件的单位，可直接到飞行全动模拟机观摩飞行机组的培训，了解应急状态下飞行机组最需要来自ATC的什么援助和安全引导。在一次共同执行航班任务的过程中，国航飞行总队团委书记徐瑞机长告诉我，总队团委与华北空管局团委之间搞共建，飞行员与管制员之间形成了天地勾通、技术互补的和谐氛围，这种做法值得总结和推广。相互协作理解尊重，才能使空地更加顺畅，无线电陆空通话信息才会更加高保真。
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