兄弟,您怕飞行特殊情况吗?

兄弟,您怕飞行特殊情况吗?论飞行特殊情况  第一部分 究竟“特殊”在哪里?

兄弟,您怕飞行特殊情况吗?

论飞行特殊情况

  第一部分 究竟“特殊”在哪里?

  按照《中国民用航空飞行规则》(第2号令)的划定,飞行中的特殊情况主要有:发动机部分或者完全失效;航空器或者航空器设备发生故障或者损坏,以致不能保持正常飞行;航空器在空中起火;迷航;失去通信联络;在空中遭到劫持或者袭击。

  实际上,飞行中的特殊情况远不止这些。其内涵应由以下几个方面进行界定:

  一是飞机部件或系统出现危及飞行安全的故障;

  二是飞行环境恶化;

  三是飞行员(机组)失误操纵带来的危及飞行安全的情况(如:使用错设备或飞行员生理出现问题,或操纵出现严重错误)。

  与正常飞行相比,特殊情况主要呈现下例特征:

  突然性。正常飞行是惯用的例行的熟练技能活动,而飞行特殊情况是串联在正常飞行中突然出现的异常情况。具有很强的突然性。特别是进入自动飞行方式之后,如果机组的注意力指向游离或落后于飞行动态的变化,当特情出现且马上急需接手处置时,机组往往在处置初期会感到措手不及,茫然万分。如1992年11月24日,某航空公司B737/2523号飞机执行广州—桂林航班任务,在桂林地区撞山失事。造成事故的原因是飞机在下降过程中,出现右发自动油门故障、不能随动,导致左、右发动机推力不平衡,飞机缓慢向右滚转时,机组没有及时发现和采取措施,当坡度达到46度时,机组才猛然发现、机组慌忙并错误地向右压坡度修正,从而加速了飞机向右滚转,滚转率由1~2度/秒变为12度/秒。到撞山前3秒钟时,飞机向右滚转168度,在几乎倒扣的姿态下,又有一猛烈的拉杆动作,加速了飞机的俯冲,以致飞机撞山失事。

  意外性。正常飞行是在有充分思想和技术准备的条件下进行的,而特殊情况是在正常飞行中发生的危及飞行安全的意外情况,往往是在思想和技术准备不足的情况下发生的,出乎机组的意料。在模拟机复训中,若被训者事先知道复训课目的具体编排顺序和设置条件,那他对所面临的训练显得胸有成竹,十分有把握,失误也较少,因为他的思维走在了飞机运行的前面。若随机设置的特殊情况很自然、很隐蔽,被训者事先并不知晓,一旦实施起来,被训者并非样样都处置得十分完美无缺,因为意外,所以机组在判断和处置上常常出现失误。模拟机考试中,高明的考官在设置考试课目和顺序时,经常是几种“故障”连环套、而且事先不会给被检者以丝毫的暗示,以达到体验特殊情况意外性的效果。

  复杂性。正常飞行中,机组是按常规程序操纵和监控飞机的,往往借助已形成“动力定型”的技能模式,机组只须从整体上进行观察与控制,就能按既定需要保持或改变飞行参数和状态,除此之外,还有相当的剩余精力来思考与处理其他问题。而遇到特殊情况时,机组既要按最安全的需要控制飞机正常飞行,又要判定和处置应急情况,而且这些非常规的处置动作往往不熟练,实施起来并非得心应手,必须借助意识去强制促成注意力的分配与转移,去督察机组其他人员实施的操纵,使机长和机组的工作负荷加大,甚至出现超负荷状况,机组就像阻击几倍于自己的藏匿在暗处的敌人、而自己又没有一兵一卒的预备队可供调遣,无遐顾及之下必然出现监控死角和漏洞,必然出现一些常规下运行中不易出现的失误。

  紧迫性。对正常飞行中的飞行参数误差可以不慌不忙地进行修正,而许多特殊情况可供处置的时间非常短。如V1附近前的中断起飞,从发现、决断到行动仅有1秒多一点的时间,若超过了V1才开始做中断动作,飞机必定冲出跑道。再如飞机离地后发生“单发”,若“第一舵”没有蹬上去或蹬的量不够甚至蹬反了,制止不住飞机的偏转,飞机很可能会“栽”下去。再比如飞机在高空发生“泄压”故障,若“紧急下降”不及时,许多人就可能会因为缺氧而窒息死亡(当飞行高度40000英尺发生“泄压”,飞机上的人员将在15秒内全部失去知觉,接着就是窒息而亡)。

  危险性。正常飞行是在安全裕度的保护下实施的,而特殊情况是一种直接或间接危及飞行安全的情况,具有一定的风险性。因为在当时特殊情况的特定环境和紧张气氛之中,机组犹如突然置身于一座复杂的迷宫之中、而且只有一条路线是正确的,如果处置失误,可能会使飞行状况更加恶化甚至酿成事故。这里有一个例子:国外某航空公司的一架双发喷气客机在夜空中巡航,突然,机组感觉到发动机出现振动并闻到烟味。由于机组错误认为驾驶舱空气由右发提供以及基于右发曾有过工作状态不稳定记录的事实,机组武断地判定右发发生了严重故障,继而将右发关车。事实上是左发冒烟起火并有碎物喷出,而机组却将正常工作的右发关掉了,造成飞机失去动力坠毁,近50人伤亡。

  心理临界性。正常飞行是按预定的航路、规定的数据、统一的程序、大都是在自动飞行方式完成的,飞行员处于正常的心理和生理状态下心平气和地监控和操纵飞机。而特殊情况下,飞行员的心理负荷陡然加大,精神紧张度升高,情绪极度不稳定,进入亢奋状态。一旦特殊情况超过了飞行员的应付能力,越过了飞行员的临界心理承受力,身心出现崩溃,飞行能力会急剧下降。通常表现为:感知能力下降,注意范围缩小,反应速度锐减,操纵动作粗猛,综合判断能力弱,该看的东西看不到,该做的动作做不到,表现为“错、忘、漏”不断,失误连串,甚至出现意想不到的“冷门”动作,如脱离跑道收襟翼,很可能顺手误将起落架收起来,造成飞机“趴”在跑道上。

  特殊情况产生原因大致有以下四种类型:

  一是飞机本身运行质量问题造成的特殊情况。照本文开头所列,因机械性故障导致的特殊情况在六项中占了三项。1989—1998年,中国民航发生了12起飞行事故,缘于“航空器/部件失效”的占了3起,达25%;缘于“机务维护”的占2起,为16.7%。波音公司经过多年的统计与分析认为,世界上20%—30%的空中停车、50%的航班延误、50%的航班取消均是由维修差错引起的。在我国,适航司对自1994年1月至2000年2月24日发生的航空器重要事件进行了统计和分析。在这期间,共发生航空器重要事件总数8562起(运行重要事件8153起,检修重要事件409起),其中,因机械故障造成的事件共7308起,占重要事件总数的85.4%。造成机械故障的主要原因是多方面的,有的是飞机的设计与制造的原因,但其中有很大一部分当属违章操作。机组所用的《快速检查单》,几乎都是针对飞机本身故障的。导致飞机质量问题的原因首先是有的飞机的系统和设备可靠性差,工艺粗糙,故障概率高。有的飞机设计上预留的安全裕度不多,一旦系统出了问题,直接威胁着飞机和人员的安全。有的飞机显示系统故障的信息质量不高,难于给机组提供及时有效的警示信息。有的故障处置过程和程序太复杂太苛刻,难于适应空中飞行的要求。其次是机务维护存在缺陷,该完成的工作单/卡项目没有完成或完成得不到位甚至搞错,飞机放行低于“最低设备放行清单”标准,降低了飞机运行的安全裕度。1994年6月6日,某公司TY154/2610号机执行航班飞行任务,从某机场起飞后30秒,机组即报告飞机飘摆,保持不住姿态,无法控制。9分钟后,飞机空中解体坠毁,机上旅客146人、机组14人全部遇难。经调查,造成这起空难的直接原因是维修人员把方向舵和副翼舵机的插头交叉错接,导致飞机操纵性异常、飘摆不能控制、载荷过大而解体坠毁。

  二是飞行环境恶劣造成的特殊情况。现代航空,空、地设备日趋完善,适应天气的能力也在逐渐增强,这是保证飞行安全的有利条件。作为航空公司而言,为了追求经济效益,对天气等外界条件必定要争取最大的“飞行利用率”即绝不放过任何可飞的天气,能达到“一类ILS进近”的标准(能见度800米、云底高不低于60米)就可以飞。但天气往往难以预料,如果天气条件的恶化(雷暴、大雨、沙尘暴、低空风切变等)超出了飞机的性能,就很可能陷入危险的境地。据国际民航组织统计,1970—1985年所发生的飞行事故中,有30%与天气因素有关。起飞、着陆阶段又占因天气因素发生的飞行事故的65%以上。1968—1986年美国航空事故死亡总人数中有40%是死于低空风切变。我国民航有一个人人皆知的、保证飞行安全的法宝——“八该一反对”,每一“该”几乎都与天气沾边。

  三是机组设备使用错、人为造成的特殊情况。

  四是机组操纵失误,使飞机超过正常飞行包线,进入运行的危险境地。1989—1998年我国因“机组原因”导致发生了7起飞行事故,占总数的58.3%。前两年某公司一架麦道喷气客机在巡航飞行中,因机组操纵不当,飞机在转弯中进入“小速度、大迎角”状态,超出了飞行包线,处于机身后部的两台发动机因涡流影响,进气量显著下降导致推力损失明显,飞机升力维持不了重力,从万米高空掉到了3000多米,才侥幸退出了不正常飞行状态,相当危险。

  飞行特殊情况虽然具有突然性、意外性、危险性等特点,只要我们弄清其产生机制,有针对性的搞好安全管理工作,提高飞机的运行质量和各系统的工作可靠性,提高机组的飞行能力以及遵章守纪、严格按标准程序操纵飞机的自律能力,坚持“安全第一”的方针,扎扎实实在预想预防上狠下功夫,特别是本文开头所列的危险度很高的“六大特情”要年年想天天想时时想,理清想好练熟。如此功夫之下,特殊情况也就无所谓特殊了。

  第二部分 飞行让“疑问”走开

  航空器一旦升空,其运行具有三维的、连续的、不可停顿的特性,为确保飞行安全、必须构筑的最基本的要求之一即:有疑问必须立即提出来并加以合理处置。

  日前,某公司对所属的两个机组实施了通报表彰:

  第一则是,一航班在即将起飞前的滑行过程中,在客舱内巡视的安全员似乎觉得飞机的主轮在滚动时发出的声音与平常有点不同,他立即将此情通过飞机内话系统向机长报告,机长决定脱离起飞跑道、将飞机滑回停机坪,经反复检查,终于发现右主轮刹车片时有“咬死”的隐患,消除了可能因此而发生飞机高速滑跑时轮胎“爆破”的大隐患。

  另一则是,某航班在起飞、爬升以及进近时,驾驶舱、客舱内有滑油味,但机组观察发动机参数、滑油系统指示均正常。在香港过站时,检查发动机外部无异常,机组决定在充分准备应急措施后继续执行航班飞行。回到基地后,机组将情况书面和口头向机务人员作了详细介绍。事后查明:飞机左发三号轴承封严装置损坏。由于机组及时发现并报告了这一重大机械故障隐患,避免了一次可能发生的空中停车问题。

  在国外某航空公司的一个航班上,旅客们观赏完机上放映的电视录像片后,神情怡然地享受着宽体客机舒适的空中旅行生活,但少数旅客却有忧虑,因为他们观察到的电子地图显示屏上飞机所走的路线与预定的目的地机场不一致。

  旅客:“我们会在洛杉矶降落吗?”

  空姐:“是,我们飞往洛杉矶,您为什么这样问?”

  旅客:“我注意到地图显示我们正飞往圣迭戈。”

  空姐:“噢,是吗?让我问问机组是否改变了航线。谢谢!我想其他旅客也会有同样的担心。”

  空姐通过内话机与机组联系,询问飞机是否改变航线或被劫持:“我们还飞往洛杉矶吗?有些旅客有疑问,因为客舱地图显示屏显示我们正飞向圣迭戈。”

  机长:“不,我们仍然飞往洛杉矶。”

  机长立即意识到出差错了,马上与副驾驶一道查看CDU页面显示后联系航管ATC,重新确定了航路,避免了飞错航线、落错机场等难堪事情的发生。

  在第一部分提到的关错发动机从而导致飞机坠毁的那起飞行事故,机长在关右发之前进行了旅客广播,乘务员和旅客清楚地听到了机长的决定,但他们眼睛看到的分明是左发在冒烟起火……乘务员听到机长的广播内容时,胸有疑团,挺纳闷,但她并没有立即给机长提出来,使机长失去了最有力最直接的旁证,错下决心——关断了正常工作的右发!

  飞行牵涉点多、面广,尽管各设备、各系统的工作可靠性很高,但作为这些零部件的集合体——飞机的可靠性并不能达到绝对的100%,也就是说,无故障无特殊情况是相对的、有故障有特殊情况是绝对的。绝对点认为,飞行就是处置故障、修正偏差、保证飞机正常运行的连续过程。其间,有无数的问题和潜在的飞行特殊情况需要我们去发现去处置,发现越早处置越早就越主动。所以,飞行必须让“疑问”走开,有疑问必须立即提出来。

  不带故障上天,这是一种理想境界,航空界一直在努力追求这种状态。作为航空公司来说,安全和效益“两手抓两手都要硬”,要让所有航空器都不带一点故障上天,那是不现实的。所以,对于一些不对安全构成大的威胁的故障,可以按照MEL(最低设备清单)办理“放行保留”,这时,飞机是带着一定故障项目在飞行,这是明确的故障。对待这种飞行,首先要同机务人员进行完整的相关信息交流,弄清故障的具体项目?现象?影响?做了哪些工作?其次,要对照《偏差放行指南》掌握机务该做哪些工作?已经做了什么工作?机组操纵中要注意哪些事项?机组如何分工?运行条件有哪些限制?等等,机组必须搞得清清楚楚,绝不能上了天再临时抱佛脚。前两年,某航空公司一波音737型飞机的刹车系统有故障,机务人员按MEL办理了“保留项目”,但不知什么原因机组并没有很好地采取相应的针对性措施,仍按惯常方式操纵飞机,在某机场着陆滑跑减速过程中,飞机轮胎爆破,破碎的轮胎胶皮高速甩起还将机体击坏。

  对于运行中出现的突发性故障或隐患,不论是飞行员、乘务员、ATC人员还是旅客,一旦发现就该立即提出来,以便机长抓住时机、尽早决断、妥善处置。人,只能努力做到“眼观六路耳听八方”,总存有观察“死角”。况且,人的生理并不总是雄纠纠气昂昂的,其精力呈周期性循环升降。科学研究证实,在人们的日常生活中,不仅仅女性存在着生活周期,我们同胞当然飞行人员也不例外,在一个月内其情绪、精力和心智呈正弦曲线波动,也总有那么几天处于“低潮期”,这时去飞行,真得需要“一个篱笆三个桩,一个好汉三个帮”了。这就是为什么再先进的大型民航客机也要配备二人以上的机组的生理原因(既使节约成本,也不能少于两人)。

  在对待飞行中的疑问上,大致存在以下三点不足:

  一是分工不具体,职责不落实。有的机组成员抗外界外界干扰的毅力较弱,遇到点风吹草动,就不由自主地撤离了自己的监控主区,又常常忘了将监控职责向机组其他人员进行必要地移交,若再加上机组成员间信息勾通不畅,势必导致飞行数据、动态、情境失控,使处于萌芽状态的特殊情况在监控盲区的阴影下得以逐渐酿成现实,等到发现时,已成“洪水猛兽”矣。

  二是副驾驶不敢给机长提出问题。在驾驶舱内,若“权力梯度”偏陡、或机长过于威严、或缺乏民主和谐氛围、或机组成员间有隔阂,都可能造成副驾驶等心中“纵有千千结”,也不敢贸然向机长直谏。有位朋友曾对我说:“我一般不吭声,只有当飞机马上要出事了,我才给机长提个醒,省得埋怨我多事。”

  三是发现疑问不及时说。有的同志信奉“三思而后行”,对某项参数有疑问之后不是马上提出来,而是看了又看想了又想,在肚子里转了几个圈,才期期艾艾地小声告诉机长,平白耽误了不少宝贵时间。

  那么,如何才能在这个问题上做得更好呢?

  一是要摆正各机组成员在飞行中的角色位置,切实履行角色所赋予的神圣职责。机长和副驾驶是一种工作协作关系而不是单纯的技术“师、徒”关系,副驾驶是机长的助手和职权备份。要坚信,飞机是大家共同飞下来。各机组成员只有齐心协力、相互配合、恪尽职守,思想上统一、行动上一致,才能保证飞机运行正常。高明的机长必须极力推动和积极支持下级机组成员参与决策,以使机长的能力缺陷对飞行安全的影响降至最低。

  二是遇到特殊情况,一定要分好工。不论特殊情况有多复杂、来势有多猛,作为机长,必须明确分工,而且要尽量利用好可以利用的飞机设备,尽量采用A/P(自动驾驶)方式飞行,腾出精力监控飞行状态。防止机组注意力过分集中于上一点、而出现丢失其他飞行诸元的现象。

  三是要学好系统知识,吸取他人正反经验教训,增强发现疑问的敏感度和判定剖析问题的洞察力。

  四是有疑问要立即提出来,特别对于副驾驶而言。对众多的飞行事故分析后发现,不少事故发生之前,副驾驶都已发现机长当时的能力存在严重的问题,但他(她)作副驾驶却未能对存在的问题作出适当的反应,甚至根本就没有提醒机长注意。为了能使副驾驶理直气壮地及时规劝机长纠正错误,国外不少航空公司将“PACE进谏法”列为CRM(机组资源管理)训练的重要组成部分。PACE进谏法共分四步:

  P:寻求与机长形成良好的沟通(Probe for);

  A:忠告提醒机长所处的失误状态(Alerk);

  C:强烈要求机长更正错误的决策(Challenge);

  E:紧急警告机长即将陷入的危险处境(Emergence Warning)。

  下面是航空公司可以采用的参考模式:

  P:寻求沟通:“机长,我们为什么要这样飞呢?”

  A:忠告提醒:“机长,我们现在这样飞恐怕有点危险!”

  C:强烈要求:“机长,我们这样飞肯定要出大问题,必须立即纠正!”

  E:紧急警告:“机长,这样飞太危险,我不得不参与并接管操纵!”

  上述四步是循序惭进的,互相关联的,每一步都是下一步的基础,直到问题解决为止。每一步都不会使机长感到难堪,PACE所企望的、只是要机长对副驾驶所提问题给予考虑、解释和做出必要的反应,并不是真鼓动副驾驶去争夺机长的“最后决定权”。

  第三部分 果敢决断

  大凡搞飞行的都知道,每实施一个完整的飞行操纵动作,一般要经过相对独立、首尾闭合的六个阶段:目的(明确动机)→发现(感受刺激)→判断(综合分析)→决定(定下决心)→操纵(实施操作)→反馈(监控反应),动作越复杂,需要循环的次数就越多。

  飞行事故的发生,大多与飞行员的错误判断和决定有关,发生特殊情况时,由于飞行环境复杂、时间紧迫、人自身能力的局限性,加上短时间内飞行员所获得的信息不明确或有残缺等原因,要求每位飞行员在遇险瞬间都能及时做出准确的判断和决定是件不太容易、不太现实的事情。上述六个阶段一般没有明显的分界线,特殊情况的发生往往具有突然性、意外性、危险性,面对这种情势,飞行员一般都会自然地把前三个阶段(目的、发现、判断)捏成一个连续的过程即发现,接踵而至的就是决定和操纵阶段,如果遇到紧急情况,飞行员肯定又会把决定和操纵合为一个动作来完成。这是飞行之特性所决定的。如:起飞过程中,飞机在V1附近前发生发动机失火,留给飞行员处置的时间非常有限,机组必须将“中断起飞”、“发动机灭火”和“旅客撤离”三大块的程序迅速、准确、完整地一气呵成处置完,稍有迟疑,后果将不堪设想。当然,大部分特殊情况,还是有一定的时间裕度可供处置的,在这种情况下,飞行员应该注重特殊情况处置的判断与反馈过程,避免忙中出错。

  民航载客运输飞行,一般都是“两人制”以上的机组执飞,动力装置最起码是“双发”,运行方式大都是“公司航路”巡航飞行,所遇到的特殊情况,除极个别外,一般都有相对宽裕的处置时空。为避免判断、记忆、程序和处置错,民航飞行最讲究按“检查单”条款进行处置。实际上“检查单”正是航空界十分推崇的“罐装决定”的物质体现。所谓“罐装决定”就是飞行技术安全专家、工程技术专家、性能工程师等根据飞机设计、运行程序与标准、飞机试飞以及实际运行中遇到或可能遇到的飞机各系统发生的某种险情的现象、原因、排除程序、处理后果评估、注意事项等等编程好,经反复模拟、试飞,最后“适航认证”并定型为各机型执行的“检查单”,飞行员只要在“改装”和“复训”时,在全动模拟机上将各类“特殊情况”进行“再现”处置,从中体验、适应相对真实的“险情氛围”、处置情境、效果反馈,最终掌握特殊情况处置全过程的技术。平时飞行,在预先和直接准备中,根据所飞任务、天气特点、飞机状况、机组水平再重点准备一些可能遇到的险情,对照“检查单”的处置方法和原则用适合于自己的模拟方式进行机组分工、进行协同演练,实现“动力定型”。飞行中一旦遇到曾经预想预练过的险情,就像遇到了“久违的朋友”,按“检查单”或“检查单”之外的“经验”进行处置,“险情”自然就会“药到病除”。

  正确的行动来自正确的决策,正确的决策源于正确的决断。决断是一个收集信息、处理信息的认知过程。飞行是发现、判断、处置“问题”的过程。“问题”在哲学上讲是矛盾,而在飞行上就是差异。机组在监控飞机运行中,只要发现其与标准运行状态产生了差异,就意味着存在问题,存在潜在的飞行安全威胁。如:飞行状态与正常操纵下的反应不一致;机长、副驾驶之间的主用仪表指示相差超过标准;对同一飞行要素的判断,相应仪表指示误差很大或相反;飞机运行与标准程序存在出入……如果对飞行中出现的类似处于萌芽状态的差异疏忽大意,常常就会演绎成“千里之堤溃于一穴”。要及时发现问题,机组就必须随时掌握飞机的状态,保持清醒的“处境意识”。如单在领航上,机组人员特别是主操纵者要时时刻刻弄清楚三件事(2W+H):Where are we now?(我们在哪?)Where are we going?(我们要到哪里去?)How do we get there?(怎样才能到那里?)否则将会被“自动导航”牵着鼻子走,甚至误入歧途。辩证唯物主义告诉我们,质变总是从量变开始的,对飞行中出现的差异的蛛丝马迹,切忌失之不察。差异刚刚时,机组往往只能感觉到某些苗头,情况显现也很不充分。以这种残缺的信息为根据作出正确的判断,是有点勉为其难。但是,一旦发现差异(问题),就应引起高度的警觉性,外界环境复杂时,机长一定要搞好机组分工,明确指定人尽可能完整地关注、收集相关信息,证实问题,尽早弄清问题的缘由。这是及时解决问题的前提条件。7月12日,我公司孙建文机组驾波音757飞机在西宁曹家堡机场进近中,“起始”、“中间”和“最后”阶段都比较正常,但下滑到“决断高度”附近,风向风速突变并伴有中度颠簸,机组马上意识到可能潜在着“低空风切变”,机长立即下口令复飞,机组按程序刚完成拉升,强烈的Windshear警告(风切变)就响彻了驾驶舱,因为处置果断,使飞机迅速脱离了危险境地。

  在时空安全裕度范围内,对能解决“问题”的各种方案要进行比较,推断事物的发展,评估各种方案所能演绎出的安全结果,好中选优,筛选出相对稳妥的安全方案。前段时间,我执行北京—成都航班,“北京地面”告诉我准备“36L起飞”,刚要进跑道,“塔台”又指挥我改为“18L起飞”,因为北京西跑道即将被雷雨覆盖,我只得掉头向东滑,好不容易排队滑进东跑道,但雷达显示东跑道起飞延长线上空也被刚从西边推过来的雷雨所笼罩,由于航班已经延误,个别旅客颇有微词,机组中对走与不走意见也不一致,如果马上起飞,或许能“钻”过去,但要冒风险。为了安全,机组统一了思想,毅然放弃起飞,脱离跑道待命。随后,我将这个决定向旅客进行广播说明,旅客也非常理解。

  航空界认为,驾驶舱内大致存在六种决断:

  一是“走/停”决断。中断起飞决断、复飞决断、发动机出现火警关车与否的决断等等都属于这类决断,这种决断时间紧迫,有明确的界定,而且决断正确与否直接决定着安全后果的好坏。因此,几乎所有飞行主管部门都要将这类决断作为机组训练与考核的重点内容。

  二是“识别—程序”决断。只要情况判断准确,符合“检查单”条款或经验做法,就可以按规定程序或约定俗成进行处置。就像拉肚子,人们都知道吃“黄连素”或“痢特灵”一样。

  三是“行动选择”决断。就像曹操遇到“华容道”,是个多项选择。不管选择什么方案,安全需要是首选,风险判断是重点。

  四是“机组资源管理”决断。面对特殊情况,在短时间内要干的事情比较多,特别是“二人制”机组,每个人分担的工作负荷都不小,为避免出现资源重复配置或出现监控死角,机长要注意分工协调,机组其他成员要配合弥补,积极参与。

  五是“应急程序”决断。飞行中,往往遇到的问题在短时间内难于弄清到底发生了什么,应付这种情况的策略有两种:一种是机组在控制好飞机状态的同时,设法查明问题根源;另一种是情况紧急、风险高、而且来不及仔细诊断,则应在尽最大努力进行控制、处置的同时,立即改航到最近的适宜机场请求紧急着陆(如非正常检查单中包含“在最近适宜机场着陆”要求的;持续的客舱冒烟或火警;剩下一个主用的交流电源;任何一种机组认为继续飞行对安全有明显不利的),以争取宝贵的有限时空。

  六是“解决问题”决断。有时候,机组遇到的问题在航空条例、最低设备放行清单、操纵手册和检查单上都查不到,这时,机组只能利用自身的知识和经验来创造性地解决问题。

  如何才能做到果敢决断呢?

  1、加强专业知识和经验积累,提高决断的敏捷性

  飞行实践告诉我们,凡学过的专业知识和用心研究过的特殊情况,飞行中一旦碰到,就不会遭遇无从下手的尴尬;当自己训练过或听别人介绍过的某一特殊情况,在飞行中意外碰到,也能较好地应付。这就是知识和经验的作用。当然,飞行中可能发生的众多险情,飞行员不可能都学到、想到、准备到。因此,有些险情对飞行员来说非但没有现成的“检查单”可利用,甚至连经验教训都没有听说过。所以,为了提高飞行的决断敏捷性,飞行员就必须加强专业知识和经验的积累,形成合理的知识结构。专业知识和经验能使飞行员快速准确地觉察并明白眼前所发生的问题,对于清晰思路、判明情况非常有用。而且,丰富的专业知识和经验能在飞行员的脑海中储备更多的“罐装决定”式的软件知识包,这使飞行员能迅速形成恰当的解决方案,拿出处理办法,对各种情况作出快速反应。现代航空需要飞行员重点积累“性能管理”、“飞机系统”、“领航导航”、“飞行标准”、“飞行运营”和“人素科学”六个方面的专业知识和经验。

  2、坚持正确的价值取向,提高决断的果断性

  在任何情况下,人的决断总会带有一定的信念、价值和期望的色彩。有时候,特别是关系到对自己的评价时,往往因为价值取向发生偏移而延误了决断。如边缘天气的复飞决断,假若前一架飞机顺利着陆了,紧跟在后面的自己虽然也知道天气变化很快,条件已经低于降落标准,因为怕别人说自己水平低落不下去,面子上不好看,也硬着头皮往下落,甚至偏差超标了也不复飞。凡发生着陆“偏、冲、掉、擦”飞行事故征候的,许多都能归属于这类价值取向问题。实际上,面对低于最低气象标准的天气,果断拉升复飞的是合格的机组,而硬着头皮往下落就算侥幸着陆成功的也不是负责的机组。飞行职业道德的最高价值取向是——一切为了安全!将安全真正放在首位,才能不受干扰的提高决断的果断性。

  3、警惕定势心理,提高决断的独立性

  过去的经验、做法对于判断和解决传统的、常见的特殊情况应该是有效的,但也要防止“技能负迁移”的消极影响,要警惕定势心理的误导,即使是同一类型的特殊情况,其产生的环境、外界条件以及诱发原因不尽一致,因此,处置步骤也应该不一样,有所侧重,有所区别。关键是要坚持具体问题具体分析的哲学思想,对症下药,既借鉴又不受过去经验的束缚,提高决断的独立性。

  第四部分 有效处置

  飞行特殊情况的处置是否正确有效,是确保飞机运行从遇险境况向安全状态转化的最关键步骤。但是,在处置特殊情况中常常会犯一些错误,归纳起来讲,主要有以下三种:

  一是监控不力导致特殊情况没有发现或发现过晚。

  及时发现,确实弄清,正确处置是应对飞行特殊情况的基本思路和原则。对特殊情况没能发现或发现过迟,有效处置也就无从谈起,即使跟进补救,往往也因失去和耽误了安全处置的必要时间而酿成一定的现实损失。现代民航飞行,特别是长距离的运输飞行,几乎都是采用自动飞行方式,自动飞行虽然能够大大减少飞行员的工作负荷,但在客观上可能会增加发现类似“春雨润无声”式的特殊情况的难度,因为在自动飞行状态下,长时间的巡航飞行(特别是每天飞行任务的后期),飞行员的注意力很自然地会分散,处于非常松驰的游离状态。研究表明,人在这种状态下监控事物的能力很弱并且相当容易犯错误。1998年2月7日,某航空公司一架B737飞机执行航班任务在青岛机场着陆时,加入起落航线三边放襟翼15度后,自动油门信号灯亮并脱开(表明其已故障),机组仍误以为“正常”而在30秒钟内未对飞机状态监控,速度从163海里/小时急速降低至115海里/小时 (当时飞机的失速速度为112海里/小时)出现失速抖杆警告,飞行高度从1000英尺掉至436英尺。相当危险。而1992年11月24日,某公司一架B737在桂林地区撞山失事更能说明问题。造成事故的原因是飞机在下降过程中,出现右发油门不能随动的故障,导致左、右发动机推力不平衡,飞机向右滚转时,机组没有及时发现和采取措施,后又处置错误,以致飞机撞山失事。值得注意的是,现代商用飞机的设计者要求飞行员在飞行中要能随时发现异常、随时进行处置。平心而论,要在长时间“宽泛”的环境下随时关注并不经常出现的异常,这对一个自然人来说是件非常困难的事情,需要相当的毅力驱驶。而且,要在毫无思想准备,不知来龙去脉的情况下,突然接替飞行并处理特殊情况,初期实难进入“角色”。因此,机组要明确分工,交叉检查,防止出现监控盲区,特别是主操纵者始终要有良好的“处境意识”,及时发现异常情况,增强判断决策能力,这是保证飞行安全的基础之一。10月25日,俄罗斯一架伊尔-18因为躲避雷雨而撞山失事,造成80多人死亡,我认为很可能是机长缺乏“处境意识”,光想着绕飞避雷雨而忽略了飞机超出规定航路两侧范围之后的最低飞行安全高度。新加坡航空公司10月29日发生的B747飞机起飞坠毁事故,就是因为机组滑错了起飞跑道而导致起飞过程中撞了施工车辆,造成死亡82人、伤50多人的严重飞行事故。

  二是业务能力低导致特殊情况的本质判断错误或判断过慢。由于飞机运行环境所限定,处于特殊情况氛围之中的飞行员不可能有“事后诸葛亮”那么从容的心态和时空。特殊情况出现时,飞行员所获得的信息往往是不定的、不完整的,特别是现代飞机,各系统越来越复杂,飞行中同一故障信号其故障源可能是多个,同一故障源又可能影响几个设备(或系统)的工作,对于这种“故障连环套”,如果飞行员的理论功底不高、对飞机各系统的工作不甚了了,极易使飞行员陷于迷惑状态,出现“头痛医头脚痛医脚”的现象。如波音737飞机,当发电机故障时,飞机的电动液压系统也会出现问题,其低压灯也要亮,如果对飞机各系统的关联缺乏了解,就事论事,飞行员很可能会按液压系统而非电源系统检查单进行处置。

  三是经验、能力不足导致处置错误。首先是缺乏经验、心存侥幸而导致处置错误。由于特殊情况并不常出现,有的同志在整个飞行生涯中极少遇到,使部分飞行员对特殊情况的研究重视不够,即使是学习“检查单”,也只是满足于对其条款进行熟悉,而对其牵涉到的相关理论、必要知识、运行参数缺乏具体的支持性“平台”,与现实脱节。按照运输飞行的需求,模拟机复训,重点应放在模拟处置飞行特殊情况,以取得实践的锻炼,积累特殊情况处置的经验,提高驾驶飞机的能力,增强应对特殊情况的心理承受力,但有的同志却用大部分课时去飞正常程序,特殊情况所占比重却不多,显得有点主次不分。特殊情况下的操纵往往出现失误,绝大部分是没有形成处理残缺信息(矛盾的、不定性的、不完全的)的经验,而这些大都 通过模拟机训练来感受和获得。其次是飞行心理品质有缺陷。对于个别缺损值严重的同志,一旦遇到特殊情况,精神容易进入过度紧张状态,智能呈下降趋势,常出现注意范围锥形缩小,信息遗漏,顾此失彼;综合信息的能力下降,记忆减退,判断过程增长或失误;肌肉紧张,手脚不听使唤;操纵动作粗猛甚至出现“冷门”。如此状态,错误处置也就再所难免。

  那么怎样才能做到有效处置呢?

  一是对运行设备要弄清练熟用好。确实弄清飞机、发动机以及驾驶舱内各设备的使用方法、注意事项、相互关联,这是飞行职业的最起码要求。在此基础上,为防止设备使用出现“错、忘、漏”动作、导致飞机系统不能正常工作、人为制造险情,使用设备时,要落实“想、看、动、查”(使用前要“想”好,使用时要“看”好,使用中要“动”好,使用后要“查”好)。飞行中,机组分好工或按自己的监控责任区巡察各系统的工作,对疑问绝不能放过。故障从“萌芽”到“参天大树”一般都有一个过程,发现越早处置就越主动,安全裕度就越大。

  二是最大限度地利用好CRM(机组资源管理)。现代飞行与传统飞行最大区别:飞行员在前者是飞机的管理者,而在后者则仅仅是飞机的操纵者。发生特殊情况或进入复杂状态时,只要飞机能在“自动飞行方式”下可靠运行,就应采用自动飞行(当然要有人适时监控其工作),使机组腾出更多的精力检查各系统的工作状况,去控制飞机的变化,去综合判断所面临的故障,去从容不迫地处置特殊情况。前两年,我在一份安全通报上看到,某航空公司一架B737客机在某机场作NDB进近中(天气完全适航),因机长原因,飞机落在了跑道外边的草地里。机长除了违背“八该一反对”原则外,很重要的一个教训是没有采用“自动方式”进近,过早地采用“人工方式”飞行,机长的作用被退化,忙于操纵,疏于CRM管理,没有更多的精力去判断飞机的航迹是否准确,没有剩余精力去评估飞机运行的下一步决断问题,导致最后进近偏差过大,又不听机组其他人员要求复飞的忠告,强行落地,人为将飞机推向了危险境地。飞机未出云或未建立目视参考之前,如若采用自动飞行,机长则是一个控制整个飞行动态的大总管,有足够的精力用于监控用于决策,促成良好的、稳定的最后进近,目视跑道之后再转入人工飞行不迟,于运行质量、于飞行安全不无好处。

  三是处置程序要具体要熟练。现代民用运输飞机,同一系统功能的设备一般都在两套或两套以上,互为备份,除个别特殊情况(如急剧泄压、飞机或发动机失火等)需要凭记忆快速处置外,一般都有较为充裕的处置时间和空间,大部分特殊情况,可对照检查单条款项目进行处置。但是,检查单就同医学上的《千金方》一样,有了它并不一定能有效地处置特殊情况,同样需要“望闻脉切”的基本功。首先要深入掌握飞机及其系统的机理、功用、结构、相互关联,弄得越熟越能果断下决心;其次要对检查单的所有处置条款精心研究,诸如机组分工、动作操纵以及运行数据等基础性内容越具体越好,研究越透彻,按检查单处置的准确性就会越高;再就是要充分利用全动模拟机再现各类特殊情况,让飞行员在与实际相当接近的“特殊情况”环境中体验自己精神状态的变化、体验在任务加重下注意力分配与转移的特点、增强心理承受力,在操纵中熟练处置程序,体会和总结经验教训,最终掌握处置要领。

  四是有备而飞。在进行预先和直接准备时,要结合具体内容(天气、起降机场、飞机状况、机组水平),对可能遇到的特殊情况进行预测和准备,这既是一种技术准备,又是一种心理准备。这种准备,在一定程度上能对抗特殊情况对心理产生的负面影响,使飞行员的精神处于适度紧张状态。实践证明,有无这种心理准备。其结果是有显著差别的。

  09-16-2003 11:06:58 飞行技术论坛 清贵

  刘清贵(机长/检查员) 中国民航总局安全技术中心

(本文仅代表作者观点,中国民用航空网保持中立。)

搜索