雪崩时,没有一片雪花是无辜的!

网络配图 图文无关

近期发生的几期严重航空不安全事件,本文希望借助一些既有的研究成果,从不同的角度进行分析,提出分析问题和做出决策的方法,希望能够在未来的飞行中,避免发生类似的问题,提高航空安全运行水平。

3P模型

飞行员必须能够看到和感测周围环境,并处理在执行纠正措施之前所看到的内容。在这种情况下使用一个称为 3P 模型进行很好的处置:Perceive 感知,Process 处理和 Perform 执行。

• 感知飞行中的特定情况。

• 通过评估其对飞行安全的影响进行处理。

• 执行最佳行动方案。

科学的决策过程

某架飞机落地后擦机尾、某架飞机失压后紧急下降后又继续爬升飞行,某架飞机落地后偏出跑道(脱离道)。。。这些并非是复杂的技术问题,应该都和飞行员的决策和执行有关。飞行员为什么做出这样的决策?或者执行的偏差导致最后变成一个不安全事件呢?

飞行员在空中遭遇任何事件做决策时,按照航行决策研究的指导,可以分为两种,一种是自动型决策,一种是分析型决策。

1.自动决策

在紧急情况下,飞行员如果每一个决策都严格地执行分析模型他可能没办法幸存下来;因为根本没有足够的时间去一步一步执行每一步过程。行家们面临着不确定性的任务时,首先会评估这种情况是否熟悉。他们不是比较不同方法的利弊,而是快速想象在这种情况下,一个或几个可能的行动方案会有何效果。行家们会使用第一反应的可行选择。虽然这可能不是所有可能选择中最好的,但它通常会产生非常好的结果。

2.分析型决策

分析型决策模型是一种既考虑了时间又考虑了选项评价的决策模式。这种决策模式中的其中一种是建立在缩写词“DECIDE”之上的。它提供了一种“六步法” 的过程来帮助飞行员合乎逻辑地做出一个好的航行决策。

3.PAVE

在两个决策过程中,都是从一个叫PAVE的框架开始,而所谓的PAVE,就是我们通常所说的,人(P)、机(A)、环(V)、外部压力(E)。

提高飞行员自动决策能力

对于飞机偏出跑道的事件,可以将这种决策类型划归为自动型决策,这种决策通过培训和经验既可以提高,比如多做几次中断起飞和污染跑道降落的模拟机训练和讲解就可以增加飞行员在起飞和着陆自动决策的能力。

提高飞行员分析型决策能力

对于飞机擦机尾后备降、飞机失压后再次上升并飞回目的地的决策,都是有足够时间进行分析型决策的。

分析型决策模型是一种既考虑了时间又考虑了选项评价的决策模式。这种决策模式中的其中一种是建立在缩写词“DECIDE”之上的。它提供了一种“六步法” 的过程来帮助飞行员合乎逻辑地做出一个好的航行决策。

  • Detect 察觉到变数或者危险源。
  • Estimate 评估需要采取什么措施来抵消或者应对这个变数。
  • Choose 选择一个飞行的理想结果。
  • Identify 识别能成功管控变化的行为。
  • Do 采取必要的行动。
  • Evaluate 评析行动的效果。

反思

这些不安全事件在没有完整调查结果之前,我们不能简单从表象下结论,但是我们可以以风险管理的方法去做简单分析,对未来事件处置也许有指导的意义。

以擦机尾事件为例?是否是因为惧怕QAR落地长而失去飞行的基本判断和技能?而重落地之后复飞,再去备降之前,这个时间是可以做一分析型的决策的。

对于失压紧急下降之后恢复了增压,在做出爬升决策之前,飞行员也是有足够的时间进行一个分析型决策的。

那么,是什么原因让飞行员做出对飞机来说是一个安全代价极高的决策?是什么让他们的决策水平下降很多,导致后续的操作偏离安全的包线?

这些不安全事件中,到底是偶发的个人失误操作,还是有迹可循的系统性问题?

以上内容和图片摘自《风险管理手册》

1.   应激状态和外部压力

危险源分析中的人(P)项中关于飞行员的个人健康中应激状态,是危险源分析中的重要因素之一。而在E(外部因素)中的来自飞行之外的压力,它给飞行员一种必须完成飞行的压力,高昂的安全代价。

2.   决策能力训练认知

与大众观点相反,良好的判断能力其实是可以训练的。传统观点认为良好的判断能力是经验累积的天然副产品,随着飞行员安全飞行小时的累积,相应的良好判断力就被臆定了。

3.   航行决策训练

FAA研究资料表明:接受过“航行决策”训练的飞行学员在飞行中出现差错的概率比没有接受过此训练的学员少10-50%。在航空公司运行环境中,一家每年执行大约400000 小时飞行任务的航空公司在使用航行决策指导手册复训后事故率减少54%。

4.   自我检查:

  • 每一个飞行员,目前心理疲劳和内心焦虑是什么水平?
  • 疲劳和焦虑来源于个人、环境还是工作?
  • 对于航班飞行,是否有安全运营以外的压力?比如航班正点的压力,绩效考核的压力,个人晋升表现的压力。
  • 对于飞行员来说怎么样科学地管理自身的疲劳、应激水平和外部压力?
  • 航空公司对飞行员进行了那些增强判断能力的训练?航空公司对于飞行员有没有进行过“航行决策”的训练和指导?飞行员是否都接受提高决策能力的训练?
  • 飞行员在遇到手册里没有的事件时,航空公司提供了什么样的手册和原则供飞行员参考,才能不至于将一个不安全的事件,或者危险源恶化成一个难以管控的风险?俗话说的不会错上加错。
  • 在这些不安全事件中,有什么策略能让飞行员在发生一个事件之后“RESET”复位自己的判断能力,管控已有的风险,在后续飞行中不至于做出偏离安全的裕度。
  • 工作中是否因为会担心被处罚而使得压力上升,或者担心被处罚,为了掩盖一个失误而试图偏离SOP和既有的规则?
  • 您有接受过类似事件的训练和指导吗?您了解航行决策提出的方法来进行未知事件决策吗?
  • 如果您是当事机组,您会做出怎么样的决策?

No snowflake in an avalanche ever feels responsible.

雪崩时,没有一片雪花是无辜的!

(航家作者 陈建国)

0 条回复 A 作者 M 管理员
    所有的伟大,都源于一个勇敢的开始!
欢迎您,新朋友,感谢参与互动!欢迎您 {{author}},您在本站有{{commentsCount}}条评论