“蝴蝶效应”的启示：浅谈对持续安全理念的理解

      持续安全理念是在科学发展观指导下，深入分析我国民航的发展形势，科学总结数十年来我国民航安全工作的成败得失，借鉴国外民航的安全管理经验而提出来的；持续安全理念，是中国民航人解放思想、创新思维的产物，是民航人对安全工作长期实践和思考的成果，同时也是深入学习实践科学发展观的载体。        持续安全理念作为当前民航安全工作的理论指导，有其坚实的实践基础和哲学基础；它的提出具有很强的科学性与合理性，其内涵精当、丰富、实在；具有很强的指导意义。        在深入学习持续安全理念的过程中，笔者不禁想起了著名的“蝴蝶效应”。“蝴蝶效应”是美国气象学家洛伦兹在1963年提出来的，其大意为：一只南美亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯的一场龙卷风。其原因在于蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或者其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异；另外，在发展的过程中，任何条件的变化，都将最终导致结果的巨大差异。       结合到持续安全理念中，航空的持续安全就是要落实到两个方面的持续性上：一个是单个工作流程点上的持续安全，另一个是整个工作流程的持续安全。       一、航空安全是个庞大繁杂的系统，这个系统是由许许多多工作流程点按照一定的规则组合而成的。我们的安全工作就必须重视任何一个哪怕再细小的工作流程点，认认真真从每一个细节做起，确保细节的安全，最后才能确保系统安全。这些工作流程点就融入在我们的日常工作中，我们通过这些工作流程点去保障一架又一架航班安全正点的起飞、落地。这些工作流程点的持续安全就是要我们部门内加强监控，让持续安全的理念深入到每个员工的心中，贯彻于每一项日常操作中。       二、一个个工作流程点有机的组合在一起就形成了许多完整的工作流程。这些流程可以看成是各个部门以顺利完成一次航班保障任务为一个闭环，许许多多闭环就形成了航空安全这个庞杂的系统。我们的持续安全工作就是要使得各个部门的闭环相互协调、互为依靠，形成一道道紧密牢固的流程链条，使得安全工作状态得以有效持续。 安全风险是客观存在的。安全事故的发生都是以一个链条的形式出现的，往往是某一个环节产生疏漏便通过链条式的传导，不断扩散、放大，最终造成严重后果。持续安全理念就是要以关键的工作流程点为支点，以流程链条为纽带，带动起安全工作的全面展开。