信息报告：过早下降高度及管制移交带来的隐患

报告类型：	飞行人员
事件类型：	飞行安全
事件经过：
韩国仁川区域过早下降高度及非正常指挥移交 2015年xx月xx日 AA航机组执行XXYY（北京-釜山）航班。 01:33（世界时，下同）与韩国仁川区调132.8频率建立联系，01:37该频率指挥机组直飞REBIT点（该点是飞行计划中的航路点，同时也是仁川机场的进场点）。01:38该频率指挥机组下高度至FL270，01:40管制指挥下FL230，01:41管制指挥下FL150过REBIT点。由于当时距离航班目的地机场釜山较远，机组对于管制指令抱有疑问，期间多次向管制证实指令高度，管制始终确认机组复诵以及执行的指令是正确的。高度通过FL180时，132.8频率指挥机组联系首尔进近119.75频率，初始建立联系时，进近要求机组进行应答机识别，之后进近完成识别，并指挥航班航向080，预计使用15L跑道ILS进近（15L跑道为首尔仁川机场的一条跑道）。此时机组意识到是管制单位可能搞错了航班的目的地机场，并明确告知管制目的地为釜山。进近立即要求航班在FL160高度改平，并将航班移交回区调132.8频率。联系132.8频率后，管制再次要求机组联系119.75频率，机组提示目的地为釜山，管制先指挥飞机上升FL310，后发现可能存在冲突，并多次改变高度指令，先变更为FL250改平，又指挥FL190改平。 01:54时，132.8频率指令机组换频另一仁川频率125.37，机组针对下降高度FL150以及非正常移交给首尔进近这一情况向管制提出质疑，管制向机组表示歉意，承认是由于她的错误导致。机组评估油量满足要求，继续飞往目的地，后续正常。机组的困惑：一、管制部门为航班提供管制服务，区调、进近理应也必须掌握航班动态，为何作为航班目的地的这一重要要素，在韩国管制区域能够被轻易搞错，各管制部门能一再突破安全关口，指挥机组过早下降高度，并指派了非目的地机场的着陆跑道；二、韩国空域实施雷达管制，经咨询管制专家，空管系统应具备处理飞行计划、调配间隔、指挥移交以及一定的纠错能力，但事件反映出韩国的空管系统可能存在漏洞。
专家点评：
1、从空管的角度来看，这是一起管制员工作失误导致的事件。按照正常的工作程序，管制员使用的空管系统，包括雷达标牌、飞行计划及进程单的一一对应关系来识别、确定航班的身份信息。该事件可能的原因如下：（1）移交过程中信息传递错误。飞机跨管制区飞行，均需经过管制移交的过程，管制移交一般有两种方式，即电话移交和电子移交（AIDC，ATS Inter-facility Data Communication）所谓电子移交，指移交方双击雷达标牌，雷达标牌闪烁，接收方再双击雷达标牌，接收飞机，完成移交。电话移交需要移交方逐一向接收方通过电话进行移交，管制员移交的内容一般应包括应答机编码、航班号、高度、过交接点时间等重要信息，接收方再根据管制移交的信息，人工与飞行计划进行“相关”。在这个“相关”的过程中，有可能会造成雷达标牌和飞行计划“相关”错误；AIDC移交则要简单得多，移交方和接收方通过鼠标操作即完成移交过程，避免手工相关计划出错的可能。我国和韩国管制员之间，均采用电话移交，如果移交过程中信息传递错误或者韩国管制员人工相关错误，就有可能发生类似的事件。（2）人的因素。管制员每天处理的航班很多，工作中造成误判也在所难免。比如，有些航班的航班号相似，目的地不同，管制员存在失误的可能；再如，航班换季后，目的地发生改变，而管制员依照惯性思维进行指挥，或者飞行计划处理系统没有及时更新，导致进程单打印错误等原因，也可能导致管制员失误；又如，管制员出现疲劳，认知能力下降，再受其他因素影响，导致管制员失误也屡见不鲜。（3）从以往的管制人员差错的经验看，可能存在管制人员经验和技能不足，管制人员搭配不合理，管制人员的身体状态不足等等许多人为差错研究成果所涉及过的内容。另外，如果事件发生时候的空管自动化系统存在自动化程度不高或者工作状态降级等情况，也可能会提高管制人员的工作负荷，导致出差错概率上升。 2、从机组的角度来看，飞行员的情景意识不错，其表现可圈可点。机组在对管制指令存在疑问时，一直在向管制员进行证实，最后使管制员意识到指挥错误，避免了事态向更严重的方向恶化，机组在此次事件中的处置方法是正确的。正常情况下，区域管制员在指挥飞机时，如果需要飞机改变既定航线、高度，或者偏离原计划比较明显时，均会告知机组原因。机组在遇到类似事件，而管制员没有告知原因时，应引起机组警觉，建议机组及时向管制员进行证实而非盲目执行管制指令（紧急情况除外）。 3、为了提醒韩国管制单位及时弥补安全隐患，可以通过中国和韩国双方的民航安全自动报告系统相互通报有关情况。 4、建议：一是我国和周边国家之间尽快签署电子移交协议；二是空管单位查找风险源，制定风险防范措施，加强人员的针对性培训。（来源：中国航空安全自愿报告系统）

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