——现代安全管理新理念的探索
据海外媒体报道，2017年是有历史记载以来空中商务客运最为安全的一年,全年没有发生任何商务客机事故导致人员死亡的事件。根据荷兰航空咨询公司To70的估算，目前乘坐大型商业客机的死亡事故率只有每百万架次0.06，也就是说，每1600万个航班才发生一次致命事故。
一直以来我们理解的“安全”，是事故或者不安全事件发生得越少越好，安全风险降的越低越好。这种安全理念，我们暂且称之为“安全1.0”，是建立在如下两个假设上面：
a)系统是可以拆解的，这样就可以通过时间线找到导致结果的原因。
b)系统的运行只有两种结果：运行正常或者失效，没有第三种可能。
在民航发展早期，信息技术的发展还很有限，配套的技术支持系统相对比较简单，彼此更独立。设备之间的融合程度还比较低，整个系统抗风险能力比较强。因此比较容易将系统分解，根据事故发生的时间线去回溯，从而找出导致问题的原因。
但到了20世纪后半叶，随着信息技术的提高，民航各部门对于技术设备的依赖越来越大，设备间的融合程度越来越高，整个系统变得越来越复杂，使得分解系统变得不再可能。整个系统的运行状况也不是非此即彼，只有“正常”和“失控”两个选项，而是灵活的、多变的。过去的那种由结果去倒追，寻找原因的“因果关系模型”只适用于早期那种相对简单的、机械的系统，而不再适用于今天支撑民航安全运行的、庞大的、包含人、组织在内的社会系统。
这一系统的运行规律只有一部分可以被我们掌握，而在有越来越多的情况下，我们完全不知道规律是什么。这一系统如此复杂，以至于在我们看清它的规律之前，系统又发生了变化。导致的结果是我们对于系统的预测很有限，很难具体、清晰地描述出在每一个细微的环节，工作该如何开展。
“安全1.0”认为，发生事故或者不安全事件是因为设备、人为因素或者管理因素，而安全调查就是为了识别出导致问题的原因和潜在的危险源，同时需要限制系统中人的灵活性，以保证人的工作表现符合预期，从而实现安全。
根据前面的介绍，“安全1.0”的假设已经不再适用于今天的系统，而今天的系统之所以能够安全运行，正是得益于人对于变化的工作环境所表现出的灵活性。因为技术系统只有在环境严格限定，没有任何意外的情况下才能正常运行，需要人来缓冲变化的工作环境。
“安全1.0”只关注出错的极小部分，而对正常运行的绝大部分情况视而不见。仅仅关注极少数因为人为因素导致的不安全事件，并不能解释为什么绝大多数情况下人们的表现总是正确的。避免“出错”，并不能保证永远都“对”，我们得知道“对”是如何做到的。
目前国际民航界有一个全新的看待安全的视角，暂且称之为“安全2.0”。这种理念认为，安全管理的目标应该从“让不安全事件发生得越少越好”，转变为“让系统尽可能长时间的保持安全运行”。简单来说，就是由追求“错的少”，转变成追求“对的多”。
“安全2.0”通过调查绝大部分时间里系统安全运行的背后原因，来解释为什么在极少的情况下会出错。通过理解安全是怎么产生的，来理解不安全是怎么产生的。换句话说，当事故发生时，我们首先要理解在发生之前是如何安全运行的，而不是仅仅寻找导致事故的具体原因。
与“安全1.0”的另一个区别，是“安全2.0”强调了人在工作中要保持灵活性。因为技术设备没有任何灵活性，因此要求运行环境高度稳定。而工作环境又充满了各种未知因素，因此为了保障持续安全，需要人保持适当的灵活性。
在“安全2.0”看来，运行风险是客观存在的，不可能被消灭或者控制，但可以通过分析在大多数情况下，风险没有酿成事故的原因从而控制它们转化为事故。
在笔者看来，“安全1.0”和“安全2.0”并不是互相矛盾，只是侧重点不同，是从不同的角度审视安全。在安全管理工作中，也不该用“安全2.0”取代“安全1.0”，而是把两者结合起来。研究系统是如何实现绝大部分时间里安全运行的，而不仅仅关注发生的极少数不安全事件。通过管理人的灵活性而不是简单的限制，来实现系统的持续运行安全。
世界不是线性发展的，正变得越来越复杂。不能用简单的因果模型来解释。单纯的问“为什么”并找出原因，并不能用来解释整个系统，也不能提升安全。也许“安全2.0”给我们提供了一个新的思路，即不再把人为因素视为事故发生的通用解释，而是试着去理解灵活的必要性。
来源：河北空管分局（文 党一夫）
