飞行事故，总是惊天动地的。就像3月8日发生的马来西亚航空公司MH370航班失联事件(详情)，牵动着全球人的心。飞行事故发生时，转眼间，一些家庭就失去了爸爸、妈妈、儿子或女儿。但是，每当事故调查结果公布时，人们总会惊讶地发现：导致事故发生的最初元凶，往往都是微不足道的细节。
细节决定成败
飞行事故，一般会呈现出以下四个特点：一是发生一起事故，通常会经历六七个因子的传递。一旦“事故链”串联而成，事故就可能发生。单一因子导致事故的比例并不大，但这些起始因子往往毫不起眼。二是事故因子有时是显性的，有时是隐性的。即便是显性因子，人们对其司空见惯，容易熟视无睹，常常忽略不计。而对于隐性因子，如果没有追根求源的责任心和风险控制的技能，人们很难发现，更谈不上根治。三是事故都是逐渐酿成的。也就是说，事故的发生要遵循“量变引起质变”的规律，在发生质变(事故)之前，危险因素已经演变很久了。四是未雨绸缪、预先防范的成本，远小于事故后的亡羊补牢。有安全经济学家统计后认为，两者的成本之比为18。
总而言之，飞行安全体现了老子在《道德经》第63章中讲的“天下难事，必作于易。天下大事，必作于细。”作为飞行员的我，也非常推崇这一观点：细节决定成败。
对于飞行员来说，在飞行了几十年之后，单从飞行技术能力上来比较，彼此差别不大。但是，为什么有的飞行员能够平平安安地从蓝天归来，而有的飞行员却没能在个人飞行安全纪录上画上最后的句号?笔者认为，区别就在细节上。小的地方看不到、做不细，就会造成大漏洞;小的地方看得到、做得细、做得精，就不会使自己的飞行偏离标准操作程序。
“人贵有自知之明”这句古话，用到飞行上，就是飞行员对自己的技术能力要做到心中有数。这个数，一是指自己的技术能力边界。飞行员要清醒地知道自己的技术底线在哪里，并不是什么样的“瓷器活儿”都能揽。二是指在专业领域内的知识、规章、理念方面，自己存在哪些细节短板。飞行技术检查员对某个机组或某个飞行员进行飞行技术检查，并不是要检查他们的技术有多好，而是想方设法找出他们有何种技术缺陷，这些缺陷的风险高不高，会不会触及安全底线等。因此，飞行技术检查员的眼睛都会变成“放大镜”，绝不放过任何一个细节。
书中自有黄金屋
不久前，我以账号“刘清贵机长”发布了微博：“都说车到山前必有路，可仔细想想，这可能是拿来宽慰懒汉的。对于飞行员来说，车到山前没有路，咋办?下车去找路或者现挖……”许多飞行员朋友跟帖，其中“老虎不在家的围脖”的回复很有价值。他说：“飞行员(机长)如何预，怎么立?都说书中自有黄金屋，波音教员告诉我们用3本书可以走天下：《飞行手册》《运行手册》《快速检查单》。熟读这3本书，99%的决断都不会错。”那么，怎么才称得上“熟读”呢?最基本的要求是，既掌握了重点，又把握了细节。都说过分注重细节，可能导致“一叶障目，不见泰山”。但对飞行员来说，不仅要“见泰山”，还要“见绿叶”。那么，飞行员要如何更好地关注细节呢?
一是夯实理论。“知其然”能够满足普通飞行员的常规需求，完成一些例行飞行任务;“知其所以然”则可以举一反三、触类旁通，完成所有的飞行任务。飞行特殊情况之所以特殊，就是不常见，甚至有的连设计人员恐怕都没有预想到，现成的程序、惯常的训练恐怕都应对不了。此时，“知其所以然”的飞行员能够迅速从对特殊情况的惊慌中“回过神”来，作出客观的判断，找出解决方案并排除险情，迅速引领飞机回到常规飞行状态。因此，一名优秀的飞行员要对飞行理论、飞行手册、安全理念常学常新。处置飞行特殊情况，有时候只有一次机会，处置结果更具有不可逆性。因此，飞行员知道得越多，成功处置特殊情况的概率就越高。笔者不太赞成速成训练，如压缩课程周期、突击训练时间。这种违背训练规律的做法，最后都会有飞行事故来让你埋单。
二是读懂手册字里行间的内容。目前在飞的主力机型，大都属于欧美的波音和空客飞机。其手册特点就是注重实用性，通常只告诉你如何做，但简化了为什么要这样做。因此，在看操作手册时，飞行员要多问几个为什么，争取将字里行间的内容读懂读全。这些背景知识，会出现在其他维修工程手册中，可向维修工程部的专家请教。笔者认为，飞行员可以在案头常备《机组操作手册》《机组训练手册》《快速检查单》《最低放行清单》和《运行手册》这5本书，将其读懂吃透，并且要勤于总结，形成系统思维。
某航空公司在剖析历年发生的飞行不安全事件时，梳理出了容易被忽视的27个技术细节，并开展技术研讨，达成技术共识，下发督促执行。这是安全管理“接地气”的好样本，值得管理者借鉴。
被忽视的“推力调节”
某航空公司一架波音737-300飞机在某机场起飞时，飞机在跑道头做了180度掉头，飞机推力处于慢车位，离对正跑道尚差20多度，机组便匆匆忙忙按下了“起飞/复飞”(TO/GA)按钮。飞机发动机开始增加推力，但飞机滑跑方向迅速偏转，以30多度的交叉角，一头偏出跑道，进入草地。此时，机组还不明就里。在给航空公司签派员打电话时，机长还在抱怨飞机前轮转弯不听使唤，导致方向失控。
事后，根据QAR数据译码发现，飞机在慢车推力情况下，机组直接按下了“起飞/复飞”按钮，一台发动机的推力迅速增加，而另一台发动机的推力增速相对迟缓，两者约有40%的推力差。这个强大的推力差形成巨大的扭转力矩，迫使飞机偏出跑道。而飞行员用抵反舵、差动刹车、前轮转弯手柄，都无法抵消这种扭转力矩。
对于涡轮喷气类发动机来说，由于存在加速性差异(特别是从“慢车”到“中转速”期间)，各机型都会在操作手册中要求，先将双发或多发加速到一个统一值，等稳定之后，再手工或自动加到起飞所需推力。比如，波音737飞机的操作手册中要求，飞机起飞时，操纵飞行员要分两步逐渐调节发动机推力：先将推力手柄加至40%N1，等发动机稳定之后，再按压T0/GA电门。空客A320飞机的操作手册也对操纵飞行员提出了类似的要求。
作为飞行员，应该知道高涵道比发动机的加速特性(需要一段时间，发动机的转速才会加快)，也应该了解双发存在加速性不一致的可能和危害。如果对类似细节不甚了解，那么操纵飞行员对“分两步逐渐调节发动机推力”的规定可能无法始终如一地执行下去。时间一长，他们就可能将“两步”省略成“一步”，导致起飞时飞机因双发加速性不一致而偏出跑道。
这只是众多技术细节中的九牛一毛。但是，如果忽视了类似细节，小则造成飞行偏差、安全差错，大则酿成重大事故。
(本文发表于《中国民航报》)
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