眼急手快非上策 准确适时最相宜

  报载:美国一小女孩因患先天性心脏病,急需作心脏移植手术,事先医生已将小孩的情况在网上发布,寻求心脏提供者,恰巧,另一个城市有一年青人刚刚死去,并且他本人也同意捐献心脏。时间很紧,年青人的心脏从另一个城市马不停蹄地运来,手术随即进行,也很成功。但推出手术室不久,小女孩就出现了不该发生的排斥现象,很快死亡。问题出在了哪里呢?原来两人的血型不一样!由于时间紧迫,省略了手术之前必须检查对方血型这一例行程序。

  报载:美国一小女孩因患先天性心脏病,急需作心脏移植手术,事先医生已将小孩的情况在网上发布,寻求心脏提供者,恰巧,另一个城市有一年青人刚刚死去,并且他本人也同意捐献心脏。时间很紧,年青人的心脏从另一个城市马不停蹄地运来,手术随即进行,也很成功。但推出手术室不久,小女孩就出现了不该发生的排斥现象,很快死亡。问题出在了哪里呢?原来两人的血型不一样!由于时间紧迫,省略了手术之前必须检查对方血型这一例行程序。

  国外某航空公司的一架双发喷气客机在夜空中巡航,突然,机组感觉到发动机出现振动并闻到烟味。机组认为驾驶舱空气由右发动机提供,以及基于右发动机曾有过工作状态不稳定记录的事实,机组并没有仔细观察、判断当时的故障真实情况,而是匆忙武断地断定右发动机发生了严重故障,继而将右发动机关车。事实上是左发动机冒烟起火并有碎物喷出,而机组却将正常工作的右发动机关掉了,造成飞机失去全部动力而坠毁,近50人伤亡。

  记得前苏联一飞行老前辈讲过一个故事,一老飞行员问同样是飞行员的儿子:“飞机出了问题你首先干什么?”

  “赶紧处置呗!”儿子不假思索地回答。

  “不对。”父亲摇摇头。

  “控制住飞行状态。”这回儿子想了一下才说。

  “也不对!”

  “哪应该首先干什么呢?”儿子一脸茫然。

  “看手表!”

  “手表?谁的手表?”

  “瞅你自个儿的手表!”父亲坚定的说。

  “为啥呀?”儿子丈二和尚摸不着头脑。

  这个时候老飞行员才将自己的毕生体会和盘托出:“先盯住自己的手表,1、2、3、4、5……数三十秒后再行处置!”

  咋一看,似乎老飞行员有点老糊涂了,飞机出了问题不去快点拾捣,却不合时宜地去看什么手表?

  实际上这正是老飞行员经验丰富的老道之处:飞机出了问题,再沉着的飞行员,起初内心也不免会泛起一丝惊慌,为了防止忙中出错,所以要先低头看自己的手表,盯够三十秒,先稳定自己的情绪,再进行冷静判断和处理,因为飞行无小事,故障处置过程往往不可逆转,过了这个村就没了那个店,重大故障一旦处理错了,大都没有可供弥补的第二次机会。

  与正常飞行相比,飞行特殊情况主要呈现下例特征:

  突然性。特殊情况是串联在正常飞行中突然出现的异常情况。具有很强的突然性。特别是进入自动飞行方式之后,如果机组的注意力指向游离或落后于飞行动态的变化,当特情出现且马上急需接手处置时,机组往往在处置初期会感到措手不及,茫然万分。

  意外性。特殊情况是在正常飞行中发生的危及飞行安全的意外情况,往往是在思想和技术准备不足的情况下发生的,出乎机组的意料。

  复杂性。遇到特殊情况时,机组既要按最安全的需要控制飞机正常飞行,又要判定和处置应急情况,而且这些非常规的处置动作并非都很熟练,实施起来往往并不得心应手,必须借助人的意志去强制促成注意力的分配与转移,去督察机组其他人员实施的操纵,使机长和机组的工作负荷加大,甚至出现超负荷状况。

  紧迫性。许多特殊情况可供处置的时间非常短。如V1附近前的中断起飞,从发现、决断到行动仅有1秒多一点的时间,若超过了V1才开始做中断动作,飞机必定冲出跑道。再如飞机离地后发生“单发”,若“第一舵”没有蹬上去或蹬的量不够甚至蹬反了,制止不住飞机的偏转,飞机很可能会“栽”下去。再比如飞机增压系统在高空发生“泄压”故障,若“紧急下降”不及时,许多人就可能会因为缺氧而窒息死亡(当飞行高度40000英尺发生“泄压”,飞机上的人员将在18~30秒内失去知觉,接着很可能就是窒息而亡)。

  危险性。特殊情况是一种直接或间接危及飞行安全的情况,具有一定的风险性。因为在当时特殊情况的特定环境和紧张气氛之中,机组犹如突然置身于一座复杂的迷宫之中,如果处置失误,可能会使飞行状况更加恶化甚至酿成事故。

  在某一飞机系统/部件故障或特殊情况下,机组所承受的飞行心理负荷,笔者认为拟用以下方程式进行描述,当然这只能从定性上进行分析:

  机组飞行心理负荷=(故障价值×故障数)/(可供处置的有效时间×机组整体处置能力)

  在这个式子中,飞行员所面临的飞行“故障价值”是指处置该飞行特殊情况的难易程度以及其对飞行安全所构成的威胁度;“可供处置的有效时间”是指在当前的处境氛围中,容许机组做出判断、决策和实施处置的有效时间,也就是机组处置完主故障、引发的相关子故障或特殊情况并使航空器脱离危险转入安全运行而可供利用的时间;“机组整体处置能力”是指机组整体抵御故障的综合实力,也是指机组理论、技术、心理素质、价值取向、CRM等的综合指数。显然,故障数越多牵涉面越广,飞行员面临的飞行心理负荷就越大;故障或特殊情况的处理难度越大或者对安全构成的威胁越厉害,那么它的价值也就越高,给飞行员造成的压力也就越大;机组整体处置能力越弱,遇到的故障越生疏,越处于陆空通话困难的非母语国家和复杂的飞行环境,则机组飞行心理负荷越重。与此类似,在特定的环境中飞行员能够用于处置故障的时间越短,飞行员的工作负荷也越高,所承受的心理压力也会越大。

  在较高的心理负荷状态下时,飞行能力会明显下降。中国民航飞行学院罗晓利教授在他的《飞行中人的因素》里进行了归纳:

  注意范围锥形收缩或注意涣散、不能集中。此时飞行员注意往往固着于某一情境、某一仪表或告警信号上,对于其他信息视而不见或充耳不闻,注意范围呈现出管状收缩状态。另一种情况则正好与此相反,当处于过度心理负荷状态下,飞行员表现出注意涣散,思维不能集中在寻找解决问题的方案上,而是飘忽在后果与当前情境之间,从而贻误处置特殊情况的时机。

  思维困难、犹豫不决。不能迅速、准确地分析当前情境和备选方案,表现为犹豫不决,举棋不定。

  工作程序性混乱。飞行员往往倾向于过高地估计情境的危险性,表现出一些冲动性动作,工作计划性不强、程序混乱,在行为上体现出“手忙脚乱”的状态。

  行为倒转。由于情绪过于紧张,从而使原有的行为自动呈现出来,如下意识寻找原来曾经飞过的飞机上的按钮或手柄,或执行旧有的飞行应急程序等。

  省略或遗漏检查单。由于思维不清晰和注意不集中,常出现省略或遗漏检查单项目以及其它飞行程序的现象。

  在极度的紧张状态之下,飞行员还可能出现“发呆”、“肌肉振颤、语速过快或过慢甚至结巴”等现象。值得庆幸的是,并不是所有的机组成员都会在同一时间里达到这样的状态,这就意味着在驾驶舱内总是有一些机组成员可以采取一定的行动使机组和飞机转危为安。

  众所周之,制造商会在航空器取得《适航证》的适航合格审定过程中,将航空器的各类故障的处置步骤,性能图表分门别类地进行排列,编制成便于飞行员快速检查处置的法定技术文书——《快速检查单》,在它里面将那些可供处置时间有限的、不立即处置会危及飞行安全的故障处置列为“记忆项目”;而将那些处置时间相对宽松的故障,列入“非记忆项目”。

  即使是“记忆项目”故障,也必须经过必要的判断、鉴别、定下处置决心和方案的过程,然后再按程序规定的主控飞行员/非主控飞行员或左/右座动作凭借记忆进行处置,将第一个处置动作正确地实施出去。处置完毕要随即对照检查单条款进行核实,以防止关键动作漏项。为了防止在心理负荷过大的情况下出现记忆混乱现象,因此,在初始和年度模拟机训练中,都必须将诸如“发动机失火、严重损坏或脱离”、“发动机中止起动”、“客舱高度或快速失压”和“旅客紧急撤离”等记忆项目置于复杂而尽量真实的环境中进行严格训练和考试。以期获得前置性、高负荷性的心理体验,减轻真正遇到类似险情时产生的心理紧张程度,提高应对飞行特殊情况的抵御能力。而飞机电源、起落架、襟翼、液压等系统出现的故障,则并没有硬性要求立即进行处置。如对飞机推力、运行能力有着重大影响的“发动机失效或关车”这条故障,在波音757使用手册中明文提醒“如发动机条件允许,在慢车运行2分钟使发动机冷却和稳定”,用不着慌慌张张地把车关了。而是首先在控制住飞行状态的前提下,机组一起按照程序分工,非主控飞行员边念检查单边处置,主控飞行员进行监控核实。

  现代民用航空器在设计各关键系统时,大都配备了双套甚至第三套设备,互为备份,单套设备即可满足航空器运行的最低安全标准。在运行能力上,也是要满足只有单套系统工作正常时的一系列性能限制。如确定起飞最大重量时,就要严格考虑“跑道长度”、“飞机结构重量限制”、“飞机单发越障能力”、“起飞剖面障碍物高度”以及“风向风速、大气温度”等因素,如果实际的起飞重量大于当时计算出来的最大限制起飞重量,则必须减载,将飞机上的货物、行李或旅客减一部分下来,使飞机的起飞重量轻于或等于最大限制起飞重量,尽管此时发动机仍然工作正常!实践证明,每套设备的工作可靠性相当高,整个系统同时失效的概率微乎其微。因此,单一设备有故障,根本用不着惊慌,在保证运行安全裕度的基础上,按步骤心平气和地进行处置即可。如飞行中,某设备发生了故障,接下来,飞行员处置的动作板块应该是:控制状态→判断故障→处置故障→评估故障→调整简令→监控变化。不怕慢就怕乱,关键是要确保处置程序、纠正动作落实到位!

  遇到特殊情况之后,如何才能降低飞行员的心理负荷呢?在降低心理负荷的过程中如何减少处置失误呢?笔者认为:

  一、优化CRM模式,提升机组防御特殊情况的能力

  1、最大限度地采用自动飞行方式。当发生特殊情况时,对故障的判断、分析、处理要占用机组大量的精力,而此时飞机的正常驾驶如果仍采用原始的人工操纵去运行,则必然会使主控飞行员降级成为一部无遐顾及其它的“自动驾驶仪”,机组力量下降,难免出现顾此失彼的情形,状态不稳、处置漏项,于飞行安全很不利。因此,当条件允许时,应提倡自动飞行,将惯常飞行交由自动驾驶去完成,以降低驾驶舱劳动强度,使机组腾出更多的精力用于全面监控和故障处置。但要注意监控,防止过分依赖自动设备。

  笔者曾同一位老飞行员客观地剖析过他早年当机长时曾发生的一起飞行事故征候。问题发生的大致经过是,那次他率机组执行到某地的航班,降落场属于边缘天气,又是非精密进近,副驾驶也比较新,在五边进近中,能见度很差,但他又习惯性地断开了自动驾驶仪,采用了手工操作,整个五边进近过程中,他既忙于修正航迹、控制下降率又要忙着寻找跑道。待看到跑道时,方向位置偏得较多,他一个劲往跑道内修正,但飞机最终仍在跑道外的草地上接了地。现在想起来,特别后悔:一是非精密进近本来就需要主控飞行员去判断航迹偏左偏右、计算下降时机、调整下降率,这已经够忙乎的了,再去人工操纵,自己根本腾不出第三只手来顾及其它。若采用“自动飞行”方式,自己只需往MCP板输入必要的飞行指令,飞机就会乖乖地飞,自己多轻松呵!二是应该给副驾驶明确分配一些任务,如报高度和距离、报偏差、找跑道、喊决断,自己也不至于“光杆司令”忙乱得脚打后脑勺找不到北。三是航班生产的最起码要求是安全正常,航班运输不是证明自己手控飞行能力有多么多么之强的竞技场!到了决断高度,偏差大了,就必须复飞!硬着头皮落下去,侥幸成功了,老板不会赏你二斗红高粮,相反,航安办还会让你面壁思过——谁让你盲目蛮干?飞行标准部门还会批你个“没有决断意识!”出了毛病,你就更惨了——凉快凉快一边“背书”去吧!退一步天地宽,拉起来复飞一圈,重新进近,多么从容!

  2、将次等重要的、惯常性的工作交副驾驶实施,机长监控全面

  ILSⅡ类运行的标准比ILSⅠ要难得多,决断高降低到了30米。笔者在接受美国Delta航空公司ILSⅡ类运行程序培训时,感慨颇多。整个五边进近过程,始终是“自动飞行”,副驾驶在充当操纵者的角色,机长只是轻轻地扶着驾驶盘;接近决断高时,机长的视线伸出舱外寻找“引进灯”和跑道端头边线,副驾驶仍在主要控制飞机;到达决断高,机长只是下决心减口令“着陆”或是“复飞”!若要着陆,机长接管飞机实施自动或人工着陆;若须复飞,则仍由副驾驶操作复飞,机长只是完成配合动作。这种飞行方式的好处是:机长在抓大事,机长在管全局,机长的思维很清醒!

  3、设备之间的相互替换与备份

  上文已经提到过现代飞机的设计基于安全的考虑,都有一或两套备用系统,设备之间都具有一定的相互替换与补偿功能,非正常程序检查单对这个问题已经有明确而简炼的处置条款。关键是要弄清楚某一系统不工作之后,它会继续影响哪些项目的工作性能,在之后的运行之中如何应对?如波音757飞机“液压系统压力(仅左系统)”故障,其检查单条款中特别注明:“如果动力转换组件不可获,则下列项目不工作:‘前轮转弯’……”那么,机组接下来就要考虑,前轮转弯不可用,着陆后只宜在跑道上直线减速停下来。首先通知地面飞机着陆后需要占用一定时间的跑道,其次需要拖车及相关勤务保障,第三通知乘务组作好必要的特殊准备(如旅客撤离等)。

  二、挑重要的先干

  发生特殊特殊情况后,出于安全裕度的考虑,其运行方式与正常时应有所不同,如有的系统故障之后,在续航时间上有一定的限定,要求“在最近的适宜机场着陆”。因此,为集中机组力量于最需要监控处置的地方,可把余下的飞行任务划分为“必须要做的”、“现在要做的”、“暂时可不做的”三部分,前两部分应包括诸如“状态控制”、“故障处置”和满足“安全等级降低后的运行新需求”等内容,重点处理好这两部分的工作,安全就有了保障。与本次安全飞行无直接关系的款项,可暂时后放,甚至等飞机着陆之后再补做也未偿不可。如“飞行任务书”、“飞机履历本”的填写、旅客服务项目上的一些内容等等可适当后推。“挑重要的先干”!“为机组创造宽松的飞行环境”尤其重要。

  三、能者上座

  遇到特殊情况、外界飞行环境恶化以及飞行安全受到威胁时,对于“非二人制机组”,机长必要时宜重新搭配上座机组。简单地说就是请有经验、有能力、能配合的机组成员上座。同样的任务对于具有不同专业经验的人,其难易程度是不一样的。将特定任务分配给那些有相关经验的人,可以相对地降低有关处置的难度。如境外飞行,可请英语口语水平高的机组成员上座通信;若遇到低云低能见或大侧风天气,则请操纵能力强的飞行员上座参与操纵;若碰到机械故障,则请空中机械员协助执行“检查单”条款。为的是用人之长,缓解整个机组的心理紧张度,降低飞行失误率。

  对于现代民用航空而言,眼急手快并非上策!

(本文仅代表作者观点,中国民用航空网保持中立。)

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