（通讯员 逯夏）2020年7月7日，民航山西空管分局管制运行部在早讲评会期间向全体管制员传达了发生在西北地区某进近管制单位内一架航空器未及时脱波，而造成一起管制原因的严重差错事件，强调不安全事件信息的报送以及注意飞行动态的监控，要求大家加强学习和借鉴，杜绝同类型事件的发生。
事件经过其实非常简单，一架飞机在进近新开02号扇区期间，始终在进近03号扇区守听，尔后平稳飞越02号扇区，临近出02号扇区即将移交区域时，发现飞机已经叫不到，尝试多种方式联系后仍旧未果，最终该飞机在进入区域，也就是离开进近空域约30公里处取得联系，联系到该飞机的是进近03号扇区。
看似简单，但是仔细阅读事件经过后发现触目惊心，令人的胆颤。胆颤的并不是事件的紧迫程度，而是发生事件的条件与本人所在单位的工作程序十分类似，甚至可以想象出，同类型事件在本单位一样很有可能发生，且过程几乎百分之百雷同。本人所在的区域受周边大兴、天津及本场进出港航班量影响非常大，随时都有可能会临时增开或合并飞行扇区。开合扇期间飞机的移交本身就具有较大风险，加上该过程中，开扇人员急于分担席位压力，被开扇人员急于减轻压力、疏散航班，非常有可能造成某个飞机的雷达标牌已经被新开扇区接受，而实际该飞机仍在原频率默默飞行。
说起默默飞行，很容易让我想到的就是在大学期间听过的机组整体失能，例如某夜航货运机组，驾驶舱处于缓慢释压状态，长航程加夜晚疲劳，再加上机组人少，很容易缺氧进而集体失能，此时的飞机不再是人类文明的标志物，而成了一颗飞行在空中的“不定向导弹”，也就是曾经有人说过的“幽灵航班”。多年来的工作习惯，个人发现国内机组，特别是大航空公司的年长飞行员，会在飞行一段时间不对自己发指令时，主动提问管制员，证实通讯情况，不得不说，这样的习惯非常好，这是为自己也是为别人负责的表现。而从另一个角度看，国外机组，以及国内年轻管制员，飞行期间更加听话，也可以说更加“懒”，只要管制员不理我，我就一直一直往下飞，殊不知这样很有可能潜藏较大的风险。
当然，说回开扇风险，刚才提到，开扇阶段本身就是最为忙乱的时段，工作程序多、飞机多、通话也多，这样的“三多”时段，必须有严格的开合扇工作程序，我所在的单位在这方面就有完整的工作程序，只要严格的执行，就能杜绝这种“身在曹营、通讯在汉”的情况。此外，除了利用管制设备手段进行技防外，个人认为还应当养成确认的工作习惯，也就是在开扇初期，待飞机全部接管后，逐一发指令确认一下状态，尤其在雷雨季节绕飞天气的情况下，再次确认绕飞意图，有助于更快的建立情境意识，也有助于及时制定或修正调配预案。作为移交方，我自己的工作习惯时，如果指令较多时，飞机已飞出管制边界，即使个人确信已脱波，只要监控席有疑惑，就再次发布脱波指令，管制边界的飞机发现不确定信息，发现之时就立即采取确认信息，能够尽可能将危害后果降至最低，切不可盲目自信。管制工作是团队协作，决不能盲目自信，一定要听得进别人的意见和建议，可能一句不经意的提醒，就能够救命。
此外，之所以说触目惊心或者说想来后怕，主要集中在以下四个方面，个人认为不只是借鉴学习，甚至应当是严防死守。严防！死守！严防死守！
一、为什么一路上该飞机都没有指令？因为事发机型是新洲60，俗称马6，飞行高度在本区域一般不超过5400米，夏天可能更低，巡航速度350-450公里/小时，飞得低飞得慢，这也就解释了这架飞机为什么一路飞4800米没指令，因为压根没有飞行冲突，管制员的工作习惯，更关注飞行冲突，关注穿越，关注要调配的飞机，没有冲突，也没有汇聚和追赶，再加上是飞越的飞机，一路只飞低高度，太容易被人疏忽了。如果机组再没有航行诸元的需求，简直就是“岁月静好”，可这种风险真的太大了。同理我们可以推衍至其他低慢小，短途运输、通航调机，都会存在这种情况，它们飞一个与世无争的高度，默默飞行，一旦失联就可能时间非常长，待发现时已经为时已晚，再想纠正实在难矣。
二、为时已晚，也就是时间太长，该事件调查结果为19分钟未取得联系，个人认为准确的说法应该是19分钟未与指定扇区取得联系，为什么时间这么长？距离得飞多远？造成多大的影响？如果是正常的主流干线飞机，近20分钟，飞行距离可能已经达到了250公里以上，可放在新洲60身上，可能还不到一百公里。也正是因为这种飞机飞得太慢了，可能发现的时候没飞多远，但是已经时间很长了，我们管制员必须注意，或者说高度重视，这种距离和时间影响的不匹配，对事件最后的定性可能都有很大影响。
三、调查报告中提到了，事发单位采取了多种方式联系该飞机，但是却未想到还在进近03号扇区的可能，至少又延后了5分钟时间，如果当时在开始使用121.5呼叫时，就能够通过进近03号扇区频率联系到，对事件定性可能会有一定的改观。管制员在事后曾说，其他方式和频率都尝试了，唯独忘记了用上一个频率呼叫，唯独，这就是管制工作中最不想看到的“不怕一万，就怕万一”，可“万一”的情况就是出现了。所以，按照运行手册中规定的，使用全部可用频率呼叫很有必要，对我所在的太原区域而言，危机时刻，除了本区域的几个扇区频率，请求周边单位，例如北京、进近、塔台频率以及空军130频率，都有可能联系到“失联”航空器，一定要加以利用。
四、也是最为无奈和愤慨的一个方面，管制员已经尝试利用121.5应急频率进行呼叫，但是机组并没有回答。这也从侧面佐证了管制员认为机组失去联系的“错误判断”，个人大胆猜测涉事机组可能根本就没有打开121.5应急频率，或者说即使打开了也没有守听，最后当管制员联系到机组时，我相信一定有质问，而机组只轻描淡写的说，“刚才我回答了，你没听到”。这就又回归到第一个问题，高度太低，通讯质量不好，有可能成为飞行员不执行或者部分执行，或者不标准执行管制指令的托词。假使通信质量真的不好，那么管制员又该怎么办，应急频率“应不了急”，而且还会混淆视听，给该事件管制员最终带来的影响可能真不是我们旁观者能够想象的。
我个人认为，这次事件的发生与新洲60机型的特殊性是分不开的，虽然它并不是常规意义上的“低慢小”，但是低慢小的特点它基本都具备，需要引起管制员的高度重视。
最后，“事出反常必有妖”，一旦出现反常规的情况，无论机型，还是机组要求，还是航行诸元，发生问题的可能都会成倍上升，都需要管制员立即给予高度的关注。立即！高度关注！
