上海飞机惊魂:老百姓希望航空更安全!

民航局在网站公布:

关于10月11日虹桥机场发生飞机冲突事件的通报

民航局调查组连夜对10月11日发生在上海虹桥机场的两架飞机冲突事件进行了调查,初步判断,该事件是一起因塔台管制员指挥失误造成跑道侵入的不安全事件。

事发后,民航局领导高度重视,成立了由民航局、民航华东地区管理局共同组成的调查组,分别对事发相关人员进行了调查问询,调取通话录音、雷达录像,并对两架涉事飞机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。

目前,调查工作还在进行中。

东方航空声明:

2016年10月11日下午12点03分,在虹桥机场运行过程中,机组按空管指令飞行,发现飞行冲突,及时机动处置,此情况已报民航有关部门调查。

起飞的320机组这样说:

10月11日,东航A320/B-2337号机执行MU5643(上海虹桥-天津)航班,飞机于11:54(北京时间)滑出,12:03(北京时间)塔台指挥飞机进跑道36L,机组在执行完起飞前检查单之后进跑道,12:04(北京时间)塔台指挥:跑道36L,可以起飞。机组在确认跑道无障碍的情况下,执行起飞动作,在速度110节左右,机长发现一架A330(经调查,该飞机是东航MU5106航班)准备横穿36L跑道,立即让中间座询问塔台,此时机长观察并确认该A330在穿越跑道,此时飞机速度130节,机长短暂判断后决定起飞,于是TOGA,带杆起飞,飞机从A330上空飞越,监控飞机状态正常,并将情况汇报塔台,后续飞行正常。飞机CVR和FDR已经拆下进行译码,后续详情待报。

管制员这样说:

接华东空管报,东方航空公司A330/B6506号机,执行CES5106北京-虹桥航班任务,12:04落地后,在滑行过程中,管制员指令飞机在H3、36L跑道外准备穿越跑道;东方航空公司A320/B2337号机,执行CES5643虹桥-天津航班任务,12:04管制员指挥该机36L起飞。12:05在观察飞机离地后,管制员指挥CES5106穿越跑道,随后CES5643机组发现有航空器穿越跑道,并提出质疑,管制员随即指挥CES5106原地等待,CES5643继续执行起飞程序。相关情况已报华东管理局。

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唯独缺失最关键的MU5106空客330的机组的说法

1.A330接到管制员从H3穿越36L跑道指令时时

是处于等待线位置前停止等待状态?

还是处于持续滑行中?

2.A320飞机飞过H3和36L交叉点时,A330飞机在哪里?

是在等待线前等待?

是在加速穿越跑道中?

还是已经穿越跑道?

跑道入侵的原因

  1. 人为差错
  2. 跑道和滑行道设计布局
  3. 跑道和滑行道建造
  4. 运行控制
  5. 管理
  6. 预防入侵技术的采用

老百姓更关心怎么更安全

航空安全理论基础告诉我们,任何一个对航空事件的威胁都不可能直接导致事故。

作为老百姓,我们更关心的是怎么样才能让以后出行更安全,不是先找出是谁犯了错?拉起来毙了以后就不会再发生了,而是关注为什么发生了错误?

我们更多的是希望多方面探讨事件发生的原因,改进可能发生危险事件的不利条件和环境,预防发生危险事件的再次发生。

还记得美国护士抓错药的故事吗?

这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。

但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。

然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”

最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。

那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。

这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。(航家作者:陈建国)

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