绳在细处断 冰在薄处裂

 
    ――浅谈如何减少航空安全中的人为因素
      一根绳子如果粗细均匀，没有破损，不容易断开，如果有细微的破损，不及时修补，破损会越来越大，最终导致绳子从最初的细微破损处断裂。而人为因素作为影响航空安全的重要因素同样具有杀伤力。随着现在管制手段的更新，设备可靠性的大幅度提高，人为因素几乎占到了航空安全的百分之百，因此，改善和预防人为因素的发生已经成为空管部门进一步降低事故的重要途径。本文将根据笔者在工作中的实际经验，简单谈一下如何减少航空安全中的人为因素。
      一、人为因素的起源
      有人将1960年到2000年，每年的航班数，坠毁飞机数，所占百万分之数做了一个统计。每年的坠毁飞机数年代越早坠毁越多，1960年坠毁了45架，1963年20架，1985年坠毁25架，2000年坠毁16架。每百万坠毁率是，1960年为百万分之3.5, 1963年坠毁率最高，为百万分之12.5,1965年下降到百万分之7，以后逐年下降，到1985年的时候不到百万分之一。为什么？主要是因为各种类型的飞机越来越先进，不断消除各种容易出事的因素，自动化渐渐代替人工操作。
      同时，研究者研究的同时又发现，出事的原因在人为因素与机械原因所占的比列发生着某种变化，在二十世纪初期，80%以上的事故原因是因为机械原因造成的，而到了今天，却有80%以上的事故的发生是因为人为因素造成，也就是说是因为人本身的各种原因造成。既然如此，为了减少飞机的出事率，就必需减少出事的原因，也就是尽量减少人为因素造成的差错。
      那么，什么是人为因素？人为因素是一门专门的学科，它的目标是在一个系统中，通过调整计划，设计，和任务评估，工作，产品，组职机构，环境和系统，为的是它们与人的需要，能力及限制相一致，使人的表现最优化。
人为因素具体表现在：手册，程序；操作控制和显示；可维护性设计；培训；人与机械的交流等有人参与的各个方面。
      二、人为因素发生的原因
            人为因素的发生往往都与自身精神状态、工作环境、业务技术等有关。
    （一） 影响个人工作表现的因素：
             自身的健康状况、睡眠不足和疲劳过度、倒班、酗酒、滥用药物等。
    （二）自然及工作环境的影响
       工作场所有很多令人分心的事，常常干扰工作的正常进行；工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；工作环境的不整洁等。
    （三）业务不精造成的压力、处理事故时间限制和期限的压力及工作量超负荷、遇事慌张、工作态度不端正、得过且过，不按规章制度对设备进行操作等等。
    （四）对事故隐患没有预见性、防范性，总指望他人将一切事故隐患排除。
      三、如何减少人为因素的发生。
    （一）教育职工敬业爱岗，精通业务。
      现代航空业的规模化、技术含量的复杂性和高新尖技术的趋势，要求职工必须具备高度
的敬业精神和精湛的业务技术，要有强烈的事业心、责任感和使命感。岗位和职业，是职工为社会服务和做贡献的基本手段和场所，也是个人实现自己抱负和价值的基本方式。如果连起码的业务都不精，何谈贡献？何谈价值？因此业务技术的娴熟，是减少人为因素的主要途径之一。
     （二）教育职工树立“安全第一，预防为主”的思想。
       对很多人而言，“安全第一”太熟悉了，但对减少人为因素却是最直接有效的法宝。就像有个相声说的：“咱哥俩太熟悉了，太亲切了，太想念了。那什么，您贵姓？想念得我都记不得您叫什么名字了。”天天念叨得不知道对方叫什么，还真有可能，这在心理学上叫做条件反复刺激形成抑制，就像“安全第一”，许多人耳熟能详，却熟视无睹，司空见惯，置若罔闻。“安全第一”是人类社会一切活动的最高准则。北京奥林匹克公园方案原来设计了数百米的超高层建筑，但是因为消防部门的云梯只有100米高而被否决。很多事故不以是否发生了危害来判定安全，只有提高警惕，才能真正做到“安全第一，预防为主”。
     （三）教育职工做绳子的主干，不做绳子的分支。
      绳在细处断，冰在薄处裂。这句话精辟地道出了防止人为因素要从细节入手。在航空人为差错模式中有:  霍金斯SHEL模式 、事故链、海恩法则、圆盘漏洞理论、Reason模式、破窗理论等等。不管任何一种模式都告戒我们，任何一个环节不能出现差错，一旦有一个环节出现漏洞，整个环节变成了无闭环管理。我们便是每个环节上的安全因素，出现一点纰漏就会导致不安全事件的发生。
    （四）管理者作好绳子的引领人，补好绳子的细节处。
      管理者是保证绳子不断的主要引领人，也是补好绳子细节处的主要负责人。细节，指细小的环节或情节。细节力即是对细节的敏锐感、洞察力，以及对细节的掌控力和驾驭力。一个企业在发展过程中，特别是创品牌的过程中，管理好细节十分重要，因为一个个不起眼的细节，藏有“牵一发而动全身”之“力”，往往能牵住被管理者的心。可以说，细节力是管理者的重要管理能力之一。而细节管理需抓住“环节”，如何抓紧、抓实、抓好这些“环节”，就看管理者的细节力。力所不及，必生事端，力所能及，一切才可良性发展。
      无数“环节”所彰显的是一种眼光，一种智慧，更是一种积累。把握好管理中的细节，我们才会抓住安全生产的命脉，杜绝人为因素的发生。
       四、结束语
      绳在细处断，冰在薄处裂。只有夯实安全基础，治理安全薄弱环节，提高职工业务水平，
      调整好心态，安全体系建设才可以水到渠成，安全管理水平才可以再上新台阶，人为因素才能大幅度降低。