细节决定命运
--韩亚航空214航班空难之所想
王磊 民航河南空管分局塔台管制室
美国西部时间2013年7月6日11时30分，由韩国首尔出发的韩亚航空214 (OZ214)航班，机型波音777-200，在美国旧金山国际机场着陆时失事，机尾折断，引发大火。乘客和机组人员共307人，其中乘客291人，有141名中国公民，包括34名高中学生和1名教师，有28人受伤，其中10人伤势较重，2人不幸遇难，后有一人在医院不治身亡。
事后对飞行数据记录器（俗称“黑匣子”）进行初步读取，没有迹象能够表明当时飞机的机械、人员和天气状况存在异常，同时排除暴力犯罪和恐怖袭击。此外披露的众多细节表明，由仅飞波音777-200ER 43个小时的李康国驾驶的失事客机在五边目视着陆下降过程中，下降率达到了每分钟1200英尺，最高时为1500英尺每分钟--是该机型正常下降率上限的近两倍，空速大概在160海里每小时以上。尽管不同条件下降率的变化很大，但这比一般的600到800英尺每分钟的下降率更快也更陡得多。还有客机进入机场准备降落时的速度“远远低于‘目标速度’”，等等。从上述官方透露的信息，难免会怀疑人为因素是导致此次空难的主要原因。当然只是质疑和推测，至于韩亚航空214 (OZ214)航班失事的真正原因还有待于官方旷日持久的调查。
众所周知，飞机起飞阶段的三分钟和着陆阶段的七分钟，从全球已发生的飞机事故统计数据来看，绝大多数的事故都发生在这十分钟内，被称为“黑色十分钟”。在这期间，涉及飞行诸要素瞬息万变，要求飞行员精神注意力高度的集中，必须对飞机的运动状态以及飞行有关的情景等诸多细节一目了然，十分清楚，时刻掌握飞行信息，以便正确实施操纵。或许有人会说，人无完人，孰能无错，细节之多，难免面面俱到，某些或者某一细节的遗漏能有多大影响呢？或许毫无影响，或许韩亚航空214 (OZ214)航班的失事是答案的其中之一。
中国古语有云：“失之毫厘，谬以千里。”西方也有句谚语：“魔鬼就藏在细节里。”做科研和做学问来不得半点马虎大意，而民用航空业更是如此。历史诸多空难中，因小失大，积小疾变大患，一时疏忽酿千古恨的例子举不胜举。其中比较典型的是1996年10月2日秘鲁航空603号班机空难，调查人员在听过黑匣子录音，得知当时驾驶舱不断发出互相矛盾的警告，如飞机超速同时，亦发出失速警告（理论上，一个相反的警告是不会同时发出）。导致仪器发生错误的主要原因是静压孔出了问题。其后的调查进一步揭示是当时地勤对飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。更严重的是，当时也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现这一致命性的细节。于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。
目前我国民航大众化、多样化趋势明显，快速增长仍是阶段性基本特征，民航发展迎来新的历史机遇期，同时也带来更大的挑战。伴随着空客380巨无霸、波音787梦想客机等一系列集高科技于一身运输飞机的引入，这对民航从业人员的职业素质提出了更高要求，使得分工协作更加精细化。成功无不闪耀着细节的光芒，关注细节者常是胜利的宠儿。那么，细节具体应该是什么？严谨的作风、严肃的态度、严格的规定以及严密的操作。它既是飞行中精准的动作和计划衔接、精确的数据和理论分析，也是提高技能时对“分秒环”的精益求精；既是管理中由里到外、由上到下精细的条令制度，也是落实规定中对飞机航前的精心检修和保养；既是飞行仪表显示的一组数据、一行代码，也是空中交通管制员发出的每一个指令，空乘人员给熟睡的旅客轻轻的盖上的毛毯……
韩亚航空214航班空难事例提醒我们，稍有不慎，千里之堤毁于蚁穴的悲剧就会上演。时移世异，失败者一遍遍诉说着粗心大意的教训，但最大的教训从来都是不吸取教训。在新的历史坐标中，破解我国民航运输发展过程的主要矛盾，开创我国民航建设新局面，不仅需要警惕大错误，防止走弯路，也要避免小错误，杜绝埋祸端。于细微处着眼，于细节处着力，这既是职责所系，也符合科学之道。
巨厦非一木所能支，却可为一木所能毁。
