山东航空客机偏出跑道事件调查:塔台通报有大雨,机组仍着陆

2023年7月30日,济南遥墙国际机场曾发生一起飞机偏出跑道事件,据悉,此次偏出跑道的飞机是山东航空SC8856南昌—济南的航班,民航华东地区管理局调查后认为,此架航班在济南机场19号跑道着陆过程中偏出跑道,导致跑道边灯和飞机受损,构成一起机组责任原因运输航空严重征候。

5月7日,知情人士告诉媒体记者,此次事件发生前,民航华东局曾向济南机场下达整改通知书,要求济南机场在2023年7月20日之前启动整改工作,防止不安全事件发生,整改通知书显示,民航华东局认为济南机场跑道摩擦系数低于维护值,跑道接地带的中线标志被胶泥覆盖。道肩施工区域钢板覆盖处有缝隙造成石子外露,有安全风险。知情人士称,跑道的摩擦力,对飞机接地减速时非常重要,如果摩擦力不足,可能导致飞机落地时失去控制,引发偏出或冲出跑道事故的发生。

《调查报告》节选

事件:2023 年 7 月 30 日(北京时间,下同),山东航空股份有限公司B737-800/B-1273 号机执行 SC8856 南昌济南航班,在济南机场 19 号跑道着陆过程中偏出跑道,导致跑道边灯和飞机受损,机上人员安全。

华东局 7 月 30 日接到事件信息报告后,立即成立调查组开展调查工作,民航局事故调查中心派员协助调查。 

经调查,该事件是由于:

1、机组对夜间大雨天气运行风险管控能力不足,进近和着陆准备不充分,SOP 执行不到位;

2、飞机穿过决断高度以后,机长主要依靠 HUD 指示控制飞行,至 30 英尺跟丢HUD 指引未及时复飞;

3、30 英尺以下,机长视线尚未及时完全散开,对飞机状态不清晰不掌握,导致飞机带左坡度(5.4 度)、左交叉(7 度)和左侧滑惯性在着陆区中线左侧(约 9 米)接地(1.55G); 

4、接地后机长虽然立即持续蹬右满舵修正,但已无法制止飞机左偏趋势,飞机向左侧偏出跑道。调查还发现公司在飞行训练和技术管理、排班管理和机组派遣、政策宣贯和培训等方面存在不足,当班机长视力检测结果(事发后检测)未达到 CCAR-67 部相关标准。 

依据《民用航空器征候等级划分办法》(AC-395-AS-01)第3.17“起飞或着陆中,冲出、偏出跑道或跑道外接地”,该事件构成一起机组责任原因运输航空严重征候。 根据调查发现的问题,调查组对山航提出加强飞行员的理论学习和技能培训、加大监督检查力度、规范信息报告、加强重点人员管控和完善排班管理等5条安全建议。 

机组情况(节选):

机组三人证件合格有效,资质、酒测及身体状况均满足要求,飞行时间、飞行值勤期、休息期满足规章,执行航班前连续 144小时内有 48 小时休息期,执行航班前有 10 小时休息期,非连续第五天飞行值勤,计划派遣日值勤期、累积值勤期、日飞行时间、累积飞行时间均不超上限。机组自述未有疲劳因素影响。机组前一日晚上 22:48 在海口落地,23 点多抵达酒店,后外出就餐,凌晨一点多休息,当天 13:15 进场执行本次航班,本次航班自海口经停南昌飞往济南。 

1.1 飞行经过

2023 年 7 月 30 日,山航 B737-800/B-1273 飞机执行 SC8856南昌-济南航班,济南机场使用 19 号跑道 ILS 进近(跑道磁航向186 度),机长在左座担任 PF,一名副驾驶在右座担任 PM,另一名副驾驶在中间座担任观察员。机组使用 HUD 进近,设定襟翼 30,起落架放下位,进近速度148 节(Vref143 节)。 

20:28:36,修正海压高度 864 英尺,自动驾驶断开。 

20:28:39,修正海压高度 800 英尺,自动油门断开。 

20:28:42,修正海压高度 768 英尺,塔台在无线电通信中通报:“SC8856,接地端 RVR1500 米,跑道中段到南段是大雨。”副驾驶答复:“收到,SC8856。”机长说:“继续。” 

20:28:42-20:29:24,飞机下降至决断高度,期间风向在116-156 度间变化,风速在 12.5-20.5 节间变化,飞行数据正常,航向道和下滑道未发现明显偏差。决断高度前副驾驶喊话“灯光可见”,机载设备报“MINIMUM”,机长喊话“落地”。此后机长继续以参考 HUD 指引的方式盲降进近至无线电高度100 英尺左右,期间飞机运动轨迹基本稳定在盲降下降剖面上,左侧交叉角 3 度左右,飞机状态基本稳定。期间无线电高度 198 英尺时,副驾驶喊话“跑道可见”。 

20:29:38,无线电高度 100 英尺,左方向舵踏板力开始增加,风向 152 度,风速 21.5 节,空速 150.5 节,双发油门杆位置 49,下降率 672 英尺/分钟,右坡度 2.988 度,仰角 3.691 度,航向道和下滑道无明显偏差。 

20:29:39,无线电高度 90 英尺,风向 150 度,风速 20 节,在俯仰角和 N1 未明显改变的情况下,空速由 150.5 节减小至 142.5节,下降率由 672 英尺/分钟增加至 736 英尺/分钟。 

20:29:41,无线电高度 64 英尺,副驾驶提醒“复飞”(声音偏小,机长和观察员均反应未听到)。双发油门杆位置由 49 增加至 60,空速 149 节,下降率 688 英尺/分钟,左方向舵踏板力增加至 21.82 磅,此后保持在 20 磅左右直至接地,左坡度 2.11 度,仰角 3.36 度,磁航向开始持续减小,左侧交叉角开始增大。 

20:29:46,无线电高度 21 英尺时,航向道偏差和左坡度开始增大。接地前航向道偏差由左 0.02 增加至左 0.192,驾驶盘位置在右 51.68 至左 34.8 间变化,左坡度由 2.1 度增加至 5.8 度。期间,在无线电高度 13 英尺时,副驾驶提醒“注意方向”。 

20:29:49,飞机在距跑道入口端约500 米、跑道中线左侧约9米处接地,空速 139 节,磁航向179 度,与19号跑道呈7 度左交叉角,左坡度 4.2 度,飞机仰角 5.273 度,油门杆收至慢车位,发动机功率在下降过程中,此时双发N1 为 44.4 和 40.03,下降率416 英尺/分钟,垂直载荷1.554G,横向载荷由接地前的 0.032增加至 0.078。

接地后机组持续向右蹬满舵,未能制止飞机向左偏移。2 秒后左侧主轮在距离跑道入口端约 600 米处偏出跑道,随后在距离跑道入口端约 645 米处偏出道肩进入土面区。 

20:29:56,飞机左侧主轮在土面区行进约 220 米后回到道肩上。3 秒后,地速 100.5 节,飞机左侧主轮重新回到跑道上。 

20:30:01,地速 90 节,机组开始使用反推(此时飞机已回到跑道上)。20:30:02,自动刹车解除。

20:30:09,地速 63.5 节,机组开始收反推。

20:30:28,地速 27.5 节,机组使用 C 快速脱离道脱离跑道。 

20:42:14,飞机滑入停机位,发动机关车。 

21:01,机组报告塔台“刚才落地的时候,好像 19 号那边有点压到边灯了,要不检查一下。” 

21:02,济南机场 19 号跑道停止使用,机场开始跑道抢修工作。 

22:13,跑道恢复正常使用。 

事件导致 4 个跑道边灯损坏。自该机偏出跑道压坏边灯至跑道关闭约 31 分钟,期间有 5 架飞机落地,9 架飞机起飞,未造成其他航空器损伤等后果。跑道关闭期间空中复飞 1 架,备降 8 架,地面等待 8 架。

1.11.1 航空器勘查情况

飞机左前轮轮毂外缘有豁口,损伤超标,轮毂轮轴处有玻璃碎屑。左外、左内主轮均存在多处扎伤、掉块,右外主轮存在扎伤,损伤超标。右内主轮侧壁割伤,未超标。左右主轮未发现滑动摩擦过热的痕迹。在主起落架后侧、左后机身下部,存在多处细小划痕。左水平安定面前缘存在 5 处不同程度划伤。

机身下部第二部 VHF 天线存在一处掉漆和一处损伤。左主起落架上接线盒存在凹坑。飞机外表面多处存在杂草,包括左发外涵、左发右反推上部、左侧前缘襟翼、左侧后缘襟翼、左主起落架等,左侧主轮舱存在大量杂草,右侧主轮舱无杂草。

1.11.2 跑道勘查情况

19 号跑道东侧道肩外土面区有轮迹,跑道中心线东侧有大面积泥块、草皮和边灯碎裂片等污染物,污染区域在距 19 号跑道端645 米至 960 米的范围内。飞机左侧主轮轮迹从着陆区向跑道东侧延伸,穿过跑道边线和道肩,进入土面区。

距 19 号跑道入口端约 600 米、PB10 号边灯南侧约 15 米处,飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交,此时飞机开始偏出跑道。距 19 号跑道入口端约 865 米处,飞机左侧主轮轮迹脱离土面区进入道肩。

距 19 号跑道入口端约 645 米处,飞机左侧主轮进入东侧土面区。距 19 号跑道入口端约 975 米、PB16 号边灯南侧约 30 米处,飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交,进入跑道区域。 

土面区胎痕长度约 220 米,土面区内轮迹深度最深约 12 厘米,距东侧道肩边缘最远处约 2.5 米,该机主轮距为 5.72 米,道肩宽度为 7.5 米,右侧主轮越过跑道东侧边线进入道肩区域滑行。跑道边灯间距为 60 米,飞机左侧主轮在跑道东侧边线以外的区域移动了约 375 米。4 个跑道边灯碎裂。 

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