试析飞行决策与飞行风险

前言

2010年4月10日,波兰总统莱赫·卡钦斯基在位于俄罗斯斯摩棱斯克机场附近坠毁的飞机中失事身亡,共有96人在事故中遇难,其中包括总统夫人以及很多波兰高官。最终的事故调查报告认为,导致本起空难事故的主要原因是专机机组人员在接到地面警告后未及时转降备降机场而是做出了继续降落的决策,在机组人员无法目视跑道的情况下,盲目下降飞行高度,且下降率过大,第二次试图降落时,左侧机翼剐蹭地面障碍物,飞机失去控制撞向地面。显而易见,此次重大飞行事故主要是由于飞行员忽视规章制度以及违规操作等决策错误行为导致的,且这与飞行员的风险意识密切相关。其次,安全文化上存在的不足是引起此次事故的潜在因素,飞行员错误行为背后隐藏的更深层次的组织和社会问题同样值得我们深思。因此,研究分析飞行员在飞行过程中的决策过程及其背后的影响因素,有助于帮助飞行员更好地进行决策,减少由于人的因素造成不安全事件的发生概率。

本文将首先从决策和风险的定义、学界对于航空决策的三种理论模型、决策和风险的关系、影响决策的因素等方面展开分析和研究,随后在前期分析的基础上提出如何提高决策能力的四项建议。

一、决策和风险的定义

1.决策的定义

从广义上讲,决策是指决定策略或办法。是人们在政治、经济、技术和日常生活中普遍存在的一种行为,它是为了实现特定的目标,根据客观的可能性,在占有一定信息和经验的基础上,借助一定的工具、技巧和方法,对影响目标实现的诸因素进行分析、计算和判断选优后,对未来行动作出决定。

从狭义上讲,飞行决策是指在航空飞行驾驶过程中,飞行员面对特定情境做出最佳决策的过程中所进行的一切心理活动。决策是认知,判断,评估的结果。决策是对飞机走、停、返、备、迫等做法做出的决定。

2.风险的定义

从广义上讲,风险就是发生不幸事件的概率。换句话说,风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。从广义上讲,只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性,那么就认为该事件存在着风险。

从狭义上讲,ICAO是如此定义风险的:造成人员伤害、设备或结构损伤、材料损伤或实现既定功能的能力降低的可能,以可能性和严重性来衡量。FAA又是如此定义的:在系统最不可靠的状态下,预计的危险源潜在后果的严重性和可能性的组合。

二、航空决策的理论模型

航空决策其实就是一个心理过程,属于心理学的范畴,自20世纪50年代起,决策问题得到越来越多心理学者的关注,不同的学者对人类的决策行为有着不同的解释,至今已各自发展出较为完整的理论体系。根据时间的先后,目前共有三种决策理论模型,即规范性决策理论、描述性决策理论、自然决策理论。

1.规范性决策理论,该模型的核心其实是主观概率模型,描述的是一个理想化的决策者。但随着认知的进步,大量研究表明人类的决策过程受到非理性因素的影响。

2.描述性决策理论,该模型以目标导向为前提,如果有威胁,那就采取行动。但不能有效解释具有时间压力、目标模糊等复杂条件下的决策过程。

3.自然决策理论,指的是在复杂的、动态变化的、充满不确定性的真实环境下的决策。飞行员需要回答3个问题:(1)出现了什么问题?(2)还有多少时间处理该问题?(3)该问题所面临的风险如何?该模型是目前较为全面和真实的理论模型。

当然,随着时间的推移,人们对决策研究的深入,还会有更全面,更科学的理论模型出现,将会更好地指导民航实践。

三、决策和风险的关系

两者的关系可以用以下三句话来表述:运行风险是起源,做出决策是过程,规避风险是目的。实际飞行中,飞行员所做的任何一个决策都是在意识到存在风险或者需要作出选择,需要作出改变之后,所以说察觉周围的风险和异常情况是第一步,风险是决策的起源;随后,根据实际运行情况,迅速形成对当前风险的认知和判断,并结合个人的知识和经验制定出多种解决方案,再综合考虑多种方案的优缺点,最后从众多的方案中选择一个最佳的方案来作出最后的决定即决策,所以说决策是个过程;最后,飞行员所做决策的最终目标其实又是为了安全飞行,通过飞行员的决策并付诸行动来改变当前的处境,所以说规避风险是目的。

通过以上分析,可以看出风险和决策是一对矛盾共同体;风险无处不在,决策持续不断。两者既矛盾,又统一,就如两兄弟一样,持续地、共同地存在。

四、影响决策的因素

本文将从决策的起源、决策的核心、决策的支撑、决策的内因、决策的外因、决策的深层次因素等方面进行探讨,以试图分析影响决策的各类因素。

1.决策的起源——情景意识

情景意识是指在特定的时间内,对影响飞机和机组的因素及状态的准确理解。这是决策的第一步。只有对周边的人、机、环等要点有了充分的认知,才有可能触发决策的开始。

正确的决策是建立在高情景意识水平之上,需要明白4个问题:现在怎样?未来怎样?我能怎样?我该怎样?通过这一系列的问题,将会使当事人获得对周边情景以及发展趋势的足够认知和理解。

错误的决策很多时候是由于情景意识不足使得信息整合分析失败。航空安全报告系统(ASRS)曾对接到的113起不安全事件进行分析,发现了169处情景意识方面的错误。在这113起事故中,80.2%的不安全事件归于“不能对处境进行直接的感知”,16.99%归于“不能对处境进行理解领会、2.9%归于“不能对处境的未来状况进行理解领会”。以上统计数据可以看出,情景意识的强与不强将直接导致是否能在第一时间做出正确的决策。

2.决策的核心—风险评估

风险评估是指个人对外部环境和内部环境潜在危险的主观认识和评价。这是决策的核心内容。当飞行员需做出一个好的决策时,往往是要先考虑其中有无风险,有哪些风险,风险是否可控,控制过程中是否有衍生风险等等问题,从理论上讲,风险评估主要通过以下四种方式来影响决策:

方式一是情景意识不足,无法意识到风险。这是第一层次,也是最低的层级。

方式二是准确评估了外部情形,但由于知识、能力等限制无法意识到风险。这是第二层次,有了情景意识,但受制于各类因素,还是没有意识到风险。

方式三是意识到风险之后由于某些动机或人格因素认为风险不足为惧,而放任风险发展。这是第三层次,有了情景意识,也认识到了风险,但由于某些因素,而忽视了风险。

方式四是意识到风险之后,对风险进行了客观的评估并采取行动。这是第四层次,也是最高,最好的层次,风险评估在决策中起到了该有的作用。

3.决策的支撑—知识和经验

显而易见,知识和经验在飞行员的决策过程中起到了举足轻重的作用,知识储备充足,经验丰富在决策时会给飞行员提供很多的有效支持和便利条件,而知识储备不足,经验不足则会在飞行员决策时引导飞行员往一个偏离正常方向的轨道上行驶。综合各类因素,知识和经验主要通过以下几种方式来影响决策:

一是能帮助飞行员不断转换注意,更快、更准确地进行情景评估和风险评估。知识和经验能帮助飞行员判断哪些是重点,哪些是无关紧要的,哪些是可能变化的,变化之后可能会对我造成影响的等等关键问题。

二是能根据经验和知识预测问题发生的可能性。丰富的经验能帮助飞行员根据以往事件发生的概率来预测当前事件发生的可能性以及严重性。

三是能够弥补年龄带来的不足,如果年龄小,则可通过知识来弥补;如果年龄大,则可以通过经验来弥补,但也要警惕经验主义。

4.决策的内因—个体特征

个人的性格特征,对于飞行的态度均会对决策构成影响。比如有的人决策很快,但决策的正确性未必能够保证,有的人决策过慢,但由于比较谨慎,做出的决策往往是正确的,当然以上的也并不绝对。这里主要介绍几类影响决策的个体危险态度以及相应的纠正方法。

反权威态度:他们经常对自己说“我不需要遵守条例”或“不用你告诉我做什么和怎么做”。纠正方法为:“别人的建议也许是合理的”“条例通常都是正确的”

冲动性态度:经常感到时间紧迫,他们会对自己说“赶快行动起来,现在就得做某事”。这也和他个性的急躁性格有关系。纠正方法为:“不要过于冲动,三思而后行”。

侥幸心理态度:他们会对自己说:“我的运气一向很好,这次也不例外,发生在别人身上的事情不一定就会发生自己的身上”。纠正方法为:“有可能发生在我身上”。

炫耀心理态度:总是试图显示自己如何能干,过分的相信自己的能力并喜欢炫耀。纠正方法为:“无谓的冒险是愚蠢的”。

屈从态度:他们会对自己说:“听机长的,机长总是对的”、“有什么用,一切都是命运决定的,一切努力都是白费”。纠正方法为:“我不是无助的,我能改变现状”。

5.决策的外因—社会因素

影响决策的社会因素又可分为两类,一类是外界压力,比如来自乘客的压力,航班大面积延误以后乘客会不会抱怨,会不会霸机等等;此外还有航班任务的压力,比如该航班正执行一个重要的运输任务,必须在某一时刻前到达某一机场,必须正点等等方面的压力,均会对飞行员的决策造成一定程度的影响。另一类是内部压力,这主要是指来自个人以及家庭生活方面的压力,诸如夫妻,长辈,子女等家庭成员之间的压力,或者计划落地后安排家庭聚餐,朋友聚会等社交活动等等,这些均会对飞行员的正确决策造成压力,所以在进行决策时必须时刻警惕“回家心理”的危害。

6.决策的深层次因素—安全文化

决策错误属于人的不安全行为,而人的不安全行为只是现行失效,在其之上存在着更高水平的潜在失效,即组织因素,也就是文化。对于文化的普通意义上的诠释可以从以下几个方面来理解:一是根植于内心的一种修养,二是在规章制度内的自由,三是无需提醒的自觉,四是给别人方便的素质。具体到安全文化就是指存在于单位和个人中的对于安全理解和认识方面的种种素质和态度的总和,比如安全制度,安全奖惩规定等。高水平的安全文化能端正飞行员的安全观,能够始终坚持安全第一,坚持总体的国家安全观,认识到行业安全的重要性,理解作风建设和职业操守的意义等等。低水平的安全文化则会混淆飞行员的安全观,比如鼓励冒险,大多数的无视规章制度,互相之间攀比等等。

五、提高决策能力的建议

从以上分析可以看出,决策主要受情景意识、风险评估、知识和经验、个体特征、社会因素等因素的影响,而对决策构成影响的深层次因素则是根植于单位和个人内心的安全文化的影响,笔者总结了以上六个方面的内容并结合多年的实践飞行经验,认为提高决策能力可以从以下几个方面来努力。

1.提升个人能力

提升个人能力又可从以下两个方面来进行培养和提升,一是基础性的能力,二是保证性的能力。

基础性的能力指的是飞行员本身具有的飞行方面的能力,第一是要加强规章的学习,理解局方的要求并能够做到;第二是对于手册的学习,明白公司内部具体的工作流程并遵守;第三是加强飞行理论的学习,知其然并知其所以然;第四是加强技能的培养,提高飞行员操作飞机的基本技能;最后是注重经验的积累,日常飞行中不断总结自己的、别人的经验教训,增加阅历,提高个人各方面的能力。

保证性的能力是指能够确保飞行员将自己固有的能力正常发挥出来,在飞行中确保安全的能力,第一是要严格执行标准操作程序(SOP),按章操作,第二是合理调配驾驶舱的资源和精力,做好驾驶舱资源管理(CRM),第三是要有持续决断的意识,决断绝不能放在某个孤立的点上,而应该放在整个飞行的线上,时刻做好做出决策的准备,第四是要避免“管道效应”,决策过程中要尽力避免进入细长的管道中无法自拔,思维必须要是关联性的、扩散性的。只有这样,从基础性和保证性两方面提高能力,才能确保真正提升个人的综合能力,尤其是决策能力。

2.加强风险评估

飞行中首先要明白自己的处境,才能开展下一步的风险管控,所以加强风险评估应该从强化情景意识和强化风险意识两个方面来培养。

强化情景意识主要是要解决“人一机一环”当前的状态、未来需要什么状态、如何引领飞机按照自己的意图来飞这三个问题。具体可以从以下五个方面进行训练,一抓状态。首先是飞机动力状况,其次是飞机的运动参数,再就是飞机的构形等。二抓位置。即不同情况下的飞机位置。包括飞行计划、障碍物或其他从防撞角度需要考虑避让的航空器。三抓天气。包括当前和未来的天气变化等详细情况。四抓时间。包括飞机到达下一个领航坐标点的时间,飞机到达目的地的时间,飞机等待着陆指令或飞机备降所需的时间,燃料可用时限。五抓人员,指运行团队、其他人员,乘客等的状况。

强化风险意识最重要的是要明白“风险无处不在,化险如影相伴”。在建立了足够的情景意识之后,仍可以从“人一机一环”三个方面来识别管控风险。首先是人,在程序性的执行方面是否存在问题、技能储备和应对复杂环境方面是否存在不足、本身决策过程是否迟缓、不科学等;其次是机,可关注机械故障是否存在,故障是否可控,飞机性能包线是否被突破等方面;最后是环,可关注诸如雨、雪、大风、雷雨等恶劣天气对飞机性能和操作的影响,从历史数据来看,需重点关注200FT以下恶劣环境对于安全飞行的影响。

3.加强作风建设

2018年,中国民航局专门下发了《飞行运行作风》咨询通告,用以指导各航空公司开展飞行人员作风建设。飞行作风的培养其实就是一个职业操守的培养。

在全球航空界公认的培训方法和评价标准中,在提倡养成良好飞行作风的大背景下,用职业操守来评价和衡量飞行作风对飞行行业而言具有重大的实际意义,所以说职业操守是飞行作风的一种具体表现。职业操守同时也是一种个人状态,在正确状态下飞行员在飞行过程中能进行正确判断,严守飞行纪律,对飞机和发生的状况能熟练地进行控制。职业操守是通过飞行员不断的自我提升和在飞行中期望表现得更好的愿望来维持的。

笔者认为职业操守可以从以下几方面培养:一是遵守飞行纪律,飞行中的纪律包含了组织方面的规则(飞机飞行手册、SOP、法规、合格证持有人制定的规则和政策等)、机组团队纪律、个人纪律,这些纪律构成一个整体的纪律文化。二是培养职业态度,即要了解和认同职业操守中体现的价值观和原则。三是开展自我提升,即要培养终身学习的习惯,了解自我评估的要求,发展实现卓越绩效的意愿。

4.应用新型技术

在这一方面,主要是强调“科技兴安”这一思想,通过科技的应用,新型技术的发展来辅助提高决策能力。像近年来兴起的RNP,PBN等技术,比如HUD平视显示器,飞行员可以在无需低头看传统仪表的情况下即可全盘掌握飞机的飞行状态,实时保持良好的情景意识,从而促进飞行安全。再比如目前各航空公司推出的电子飞行包EFB,因为整合了绝大部分飞行资料和信息,这可以大大提升查询效率,让飞行员节省了大量的查询时间,提高决策的效率。

结束语

决策与风险,是飞行安全中的一个重要的、巨大的课题,受制于篇幅,笔者结合个人多年的飞行经验,对决策和风险做了较浅的分析和研究。我们的目标是持续提升决策能力,有效规避运行风险。但决策能力的提升绝不是一朝一夕就可以达到的,他需要管理者和飞行员两个层面持之以恒的不懈努力,坚持训练,并且不言放弃,最终才能达到我们共同的目标。安全是永恒的话题,安全一阵子易,安全一辈子难,目前中国民航已连续安全飞行6000多万小时,让我们进一步落实民航局冯正霖局长“抓基层、打基础、苦练基本功”的三基建设要求,坚持运用系统管理的方法来管理安全,注重风险管理,大力开展安全文化建设,实现安全关口前移,确保实现有把握的安全、可靠的安全、持续的安全,最终实现高质量的安全,以早日实现党的十九大报告中提出的建设交通强国的宏伟目标。

(作者:东航江苏公司 顾湘荷)

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